刘沈林治疗脾胃病临证经验解析

陈 晶

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）指导：刘沈林

江苏省名中医刘沈林教授（下称刘师）师承吴门医派，兼蓄孟河余韵，师从著名中医脾胃学家张泽生教授、国医大师徐景藩教授。笔者有幸随刘师侍诊，受益良多。刘师认为中医调理脾胃药虽然都是常用药，且味数也仅三十左右，但要用好、用准这看似平常的药亦非易事。刘师强调调治脾胃病一定要守得住方，只要药证基本相符就不要多变、不要大变，否则就会功亏一篑。现将刘师调理脾胃病的具体经验介绍如下，与同道分享。

1 益气以运脾

刘师认为慢性脾胃病，大多以虚证、虚实夹杂证为主，而用平补之法，药性以平和为上，脾胃为后天之本，通过平补脾胃之气，以补后天之本，使气血生化有源。选方常用四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤等。四君子汤由人参、白术、茯苓、甘草组成，不热不燥，适度施力，以应“君子致中和”的古意。《删补名医方论》在解四君子汤系列方时这样论述：“人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五藏，胃气既治，病安从来，然拨乱反正又不能无为而治，必举大行气之品以辅之。则补者不至泥而不行，故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也，加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而贲郁可开也，君得四辅则功力倍宣，四辅奉君则元气大振，相得而益彰矣。”

刘师对于用四君子系列方又有两点经验变通，值得学习。一是脾健贵在运而不在补，补气的目的也还是为了运，所以，茯苓为必用之品，淡渗运脾之良药；另外，临证多用太子参或党参代替人参，用量也在10～15g之间，平补而不滋腻，以防过甘而满中，加重脾不运化；二是脾贵在动而不在静，如果对面白食少、气短乏力、舌淡苔白、脉虚弱等脾胃虚弱患者长期用静的补药，则视为静补、壅补，而正确的治法是动补、行补，临证除必用运脾之茯苓，还常配以醒脾助运之品，如陈皮、木香、砂仁、半夏、谷芽、麦芽、神曲、山楂等，使补而不滞，补中求通，以恢复中焦运化，益气以运脾。

案1.刘某，男，41岁。2013年3月7日初诊。

患者胃脘痞胀1年余，食后尤甚，得嗳则舒，纳呆乏力，查胃镜示：慢性胃炎。病理示：轻中度慢性萎缩性胃炎。舌淡红、苔薄白，脉细。四诊合参，当属中医学“痞满”范畴，辨证属中虚气滞。治以健脾理气和胃。处方：

太子参 15g，炒白术 10g，茯苓 15g，陈皮 6g，法半夏 10g，木香 10g，砂仁（后下）3g，制香附 10g，枳壳 10g，佛手 10g，白芍 15g，炙甘草 3g，仙鹤草 15g，炙鸡内金10g。常法煎服。

服药14剂，患者诸症减而未已，再守方化裁服药30余剂，诸症基本消失。后改以中成药口服，未再来诊。

按：刘师指出本案有两点启示：一是用药平正不偏，用量小而不猛，加减变化不离益气运脾之宗；二是配伍中见功夫，补气与行气，既要补气而不壅气，又要行气而不散气，还要考虑甘温而不伤阴，如此才能长时间服用，病渐去而愈。

2 温阳以理中

对于脾胃阳虚患者，刘师临证喜用理中丸为基本方加减进行治疗。理中丸方出自《伤寒论》，由干姜、人参、白术、甘草组成，方中干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。人参为臣，性味甘温，补气健脾。君臣相配，温中健脾。脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助益气健脾；二为缓急止痛；三为调和药性，是佐药而兼使药之用。综观全方，温补并用，以温为主，温中阳，益脾气，助运化，故曰“理中”。

刘师临证运用也有两点变通：一是临床上要早用理中方，因脾为阴土，得阳始运，对于脾胃气虚日久者，肠鸣、大便稀溏者，不能饮冷者等脾胃阳虚症状不显著的患者，要及早运用理中类方剂，既能提高疗效，又能防止气虚及阳。二是对于阳虚明显者，刘师又擅于配合运用附子、肉桂，如选用附子理中汤、千金温脾汤等。《本草汇言》[1]云：“附子，回阳气，散阴寒。……凡属阳虚阴极之候，肺肾元热证者，服之有起死之殊功”，附子走而不守，能引补气药行十二经，故为通行十二经纯阳之要药，是温里的主药、温阳的要药，火旺则暖土，有效地促进脾胃功能的恢复。

刘师特别强调指出，重视“理中”但不能忘记“建中”，他也擅长运用小建中汤、大建中汤、黄芪建中汤等仲景的建中系列方。《伤寒溯源集》说：“建中者，建立中焦之脾土也。盖脾为五行之主，四脏之本，即《洪范》建中立极之义也。中气虚馁，脾弱不运，胃气不行，致心中悸动，故以建立中气为急也。” 小建中汤为桂枝汤倍芍药加胶饴组成。方中重用饴糖温中补虚，和里缓急；桂枝温阳散寒；芍药和营益阴；炙甘草调中益气。诸药合用，共奏温养中气，平补阴阳，调和营卫之功。主治中焦虚寒，肝脾不和之证。症见：腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。本方常用于胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎等属中焦虚寒，肝脾不和者。然而，面对中焦虚寒的患者，究竟是理中还是建中呢？刘师作了进一步解释，小建中汤与理中汤同治中焦虚寒，都用到了辛甘化阳法，但小建中汤还有酸甘化阴法，适用于中焦阳虚伴有阴虚及肝脾不和之症。临证区别应用则重在脉诊。小建中汤证见脉弦，理中汤证不见脉弦。正如李东垣在《内外伤辨惑论》中所指出：“如腹中痛，恶寒而脉弦，是木来克土也，小建中汤主之。盖芍药味酸，于土中泻木为君；如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之。”

案2.朱某，女，46岁。2012年11月8日初诊。

患者近数年来胃脘痞胀，郁且塞感，消瘦，便溏，完谷不化，怕冷，舌淡、苔薄白，脉细。辨证属脾阳不振，胃气不和。治以温阳健脾，理气和胃。方用附子理中汤化裁。处方：

炒党参 10g，炒白术 10g，炮姜 3g，茯苓 10g，淮山药 15g，制附片 5g，陈皮 6g，煨木香 10g，川朴 6g，砂仁（后下）3g，白芍 10g，法半夏 10g，炙甘草 3g，炙鸡内金10g。常法煎服。

服药14剂，诸症改善，大便渐次成形，原方继服28剂，症状基本消失。后去制附片、炮姜，加入益气健脾之品调理脾胃。

按：刘师认为此方值得一提的是用炮姜代替干姜，炮姜的辛燥之性较干姜弱，温里之力不如干姜迅猛，但作用缓和持久，且长于温中止痛、止泻；另外，温阳药不宜大剂量使用，这样才能守得住方。

3 养阴以益胃

脾胃之论导源于《内经》，大畅于金元李东垣，叶天士则强调脾胃分论。胃为腑、为阳土，“阳明阳土，得阴自安”，胃喜柔润，“胃宜降则和”，以通为用。叶氏认为治胃要和降，和降就要保阴、养阴，如此则甘凉通降，胃气和顺亦利于脾。后世吴鞠通曾总结谓：“复胃阴者莫若甘寒，合酸味者酸甘化阴也。”刘师临证亦擅用甘凉濡润、滋阴养胃，常配合酸甘养阴治法，常用益胃汤化裁，用沙参、麦冬滋养肺胃之阴，生地黄、玉竹滋阴润燥。诸药相伍，共奏益胃生津之效。刘师指出，运用甘凉濡润之法，把握重点证候，如胃脘嘈杂烧心、不泛酸，舌红少苔或光剥。另酌情加入健脾益气之品，再配紫苏梗、佛手、绿萼梅、香橼皮等理气不伤阴之品，行气助运，使补而不滞。运用甘凉濡润时，要慎用、少用苦寒药，苦能伤阴，谨记“养阴远离苦寒”之训。乌梅、木瓜、白芍等可柔肝缓急，因胃阴亏虚易致土虚木贼，肝气横逆，酸以制肝，甘能缓胃。

案3.杜某，女，61岁。2013年5月9日初诊。

患者有慢性浅表性胃炎，胃脘烧灼难受，口干舌燥，无泛酸。舌红、苔薄，脉细。辨证属胃阴不足，虚热内灼。治拟酸甘濡润。处方：

北沙参15g，麦冬 15g，大生地 15g，川石斛10g，肥玉竹 15g，白芍 10g，乌梅 5g，枸杞子 15g，天花粉15g，枳壳10g，绿萼梅6g，炙甘草5g。常法煎服。

服药14剂，烧灼感明显减轻，舌苔淡黄而腻，脉细。治拟调补中气，甘凉濡养。上方加太子参15g、陈皮 6g、法半夏 10g、淮山药 15g、酸枣仁 12g，去天花粉、绿萼梅，继服21剂。药后诸症减轻，继服28剂后，症状基本消失。

按：刘师认为根据脾胃特性，辨证处方，胃阴不足证，选方用药照顾胃喜柔润的特点，用药选择轻灵纤巧，平正缓和，不过热过凉、过攻过补，甘酸辛凉同用，药食结合，脾胃同调，重在养阴以益胃。因胃宜降则和，治胃以通降为旨，所用的通降法，既非一般的辛开苦降，也不是苦寒下夺，而是以甘养胃阴，以使通降，胃气下行则顺，可谓独到之法，值得细细体会。

[1]倪朱谟.本草汇言.上海：上海科学技术出版社，2005：6