试论江苏全科医师继续医学教育的三重视角

范 蓓 黄晓光

·教学与科研管理·

试论江苏全科医师继续医学教育的三重视角

范 蓓①②黄晓光①

全科医师的继续医学教育应确立三重视角。其一，着眼卫生发展全局，谋划全科医师继续教育；其二，契合社区卫生服务实际，增强全科医师继续教育实效；其三，聚焦制度重构和路径再造，确保全科医学继续教育质量。作者希望在医改背景下，以三重视角为着力点，认识到继续医学教育的重要性，为全科医师队伍建设提供途径，为人人享有基本医疗卫生服务提供基础条件。

医改综合试点 全科医师 继续教育

今年2月，国务院常务会议决定在江苏等4省开展深化医改省级综合试点。根据国家部署要求，省政府制定出台综合医改试点方案，明确提出到2017年90%以上的社区卫生服务中心实施家庭医生制度和社区综合健康管理；到2020年力争使每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院都有10名左右合格的全科医生。经过多年努力，江苏社区卫生服务网络基本健全，特别是在城市社区基本构筑了15分钟健康圈。但在社区服务体系建设中，全科医生数量不足、人才匮乏的矛盾依然突出。江苏作为国务院确定的综合医改省级试点，必须在全科医师队伍建设方面先行一步，创造经验。面对新形势新任务，必须始终把握医学教育规律，从当前社区卫生实际和全科医生需求出发，在组织实施全科医生继续教育过程中应注重确立三重视角，以此造就高质量的全科医生队伍。

1 视角一：着眼卫生发展全局 谋划全科医师继续教育

1.1 建立全科医生制度是我国医药卫生体制改革的重要内容 全科医生是主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。全科医生医学素养的高低直接决定着我国广大城乡居民得到的基本医疗卫生服务水准。国务院“关于建立全科医生制度的指导意见”提出要以现代医学技术发展中的新知识和新技能为主要内容，加强全科医生经常性和针对性、实用性强的继续医学教育，并强调要加强对全科医生继续医学教育的考核，将参加继续医学教育情况作为全科医生岗位聘用、技术职务晋升和执业资格再注册的重要因素。按照国家开展综合医改试点的总体思路，遵循保基本、强基层、建机制的原则，以建立健全全科医生制度为重点，进一步加强社区卫生队伍建设，这是国家从适应我国经济社会发展和基本医疗卫生制度长远建设出发确定的医改重点任务。

1.2 党和国家历来高度重视社区卫生队伍建设 1997 年，中国政府提出发展城市社区卫生服务，卫生服务体系发生了重大变化，由过去单一的医院组成的卫生服务体系将变成两个卫生服务体系，分别是由社区卫生服务中心及其附属的卫生服务站组成的社区卫生服务系统和由二级、三级医院组成的医院服务系统，让他们分别承担不同的功能。2006 年以来，社区卫生服务进入了一个快速、实质性的发展期。2010年3月，国家发改委、卫生部、中央编办等六部委发布的 《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》指出：“为经过转岗培训和规范化培训的全科医生提供具有全科医学特点、针对性和实用性强的继续医学教育项目”[1]。

1.3 必须加大全科医师继续医学教育力度 加强对全科医生毕业后的规范化培训，主要针对新进入我省城乡基层医疗卫生机构工作的具有本科及以上学历的临床医学专业毕业生，培训期间，由全科医生培养基地在卫生部门(含中医药管理部门)和教育部门共同指导下进行管理；全科医生规范化培养，以提高临床和公共卫生实践能力为主，在国家或省级全科医生培养基地进行，实行导师制和学分制管理。参加培养人员在培养基地临床各科及公共卫生、社区实践平台逐科(平台)轮转。在临床培养基地规定的科室轮转培训时间，原则上不少于2年，并另外安排一定时间在基层实践基地和专业公共卫生机构进行服务锻炼。参加规范化培养的人员，在导师指导下从事医学诊查、疾病调查、医学处置等临床工作和参加医院值班，并可按规定参加国家医师资格考试。经培养基地按照国家标准组织考核，达到病种、病例数和临床基本能力、基本公共卫生实践能力及职业素质要求并取得规定学分者，可获得全科医生规范化培养合格证书。

2 视角二：契合社区卫生服务实际 增强全科医师继续教育实效

2.1 我省全科医生培养现状 全科医生是城乡居民健康的守门人。为适应全省社区卫生服务工作开展和社区卫生服务人员培养的需要，江苏省于2002年开始在全省推行全科医师和社区护士的岗位培训工作。2007年，为贯彻落实人事部、卫生部等五部委《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》精神，加快培养一支适应社区卫生工作特点、掌握全科医学知识与技能的全科医师队伍，又开始在全省范围内组织开展全科医师规范化培训工作。截止到2014年初，我省已注册的全科执业医师及全科助理执业医师约2.4万人，我省已达到了每万人口都有2～3名全科医生的目标，但约95%的全科医师来自于短期的岗位培训或转岗培训，其中经过为期3年的规范化培训合格全科医生不到1 000人，助理全科医生数不到200人，其余均通过短期岗位培训及转岗培训而来。面对新的形势和新的任务，迫切需要通过系统的岗位培训及转岗培训，尽快让基层卫生技术人员全面掌握全科医学相关理论知识和技能。

2.2 影响全科医师继续医学教育实效的原因 培养机制不系统、不完善、缺乏针对性是主要原因，造成难以满足不同层次全科医生的需求，可供参加的继续医学教育项目偏少是现存问题之一。现有的继续医学教育途径包括国家级或省级继续医学教育面授项目、远程网络项目、讲座、音像资料等形式获得继续医学教育。以我省为例，2010—2013年每年获批的国家级全科医学相关的继续医学教育项目10项左右，省级全科医学相关继续医学教育项目15项左右。其次是师资缺乏问题，我国目前全科医师的主要带教师资不是本专业医师，而是大型综合医院其他学科专科医师。专科医生有丰富的专业知识，但由于工作性质、条件、环境等差别，有的专科医师不了解社区工作的特点，不能满足全科医生的需求，造成学与用脱节的现象[2]。要做好全科医生培训，保证培训质量，师资队伍的水平和能力是关键因素。对于基层卫生技术人员来说，面临着单位人少事多、外出学习交通不便等问题，需要在远程医学教育学习方面多些思考。

3 视角三：聚焦制度重构和路径再造 确保全科医学继续教育质量

3.1 构建激励机制 引导全科医生积极主动学习 目前，江苏省约40%的全科医师为大专和中专学历，平均学历水平较低，这在一定程度上会影响到全科医师处理问题的能力。全科医师的工作有别于专科医师，其服务的对象不分年龄、性别和疾病类型，占据了疾病谱的较大范畴，思考问题需要更全面，解决问题的方法也不是单一的；仅靠一次性的培训学习根本无法满足要求。目前在职的全科医师在学历、观念、相关学科、临床经验等方面都需要接受继续医学教育。对于全科医师，接受继续医学教育的目的在于提高医术技能，应对卫生保健服务体系变化的需要。不少全科医师对继续医学教育的认识存在误区，对参加继续医学教育的重要性认识不足。政府应加大宣传，让全科医师充分认识到继续医学教育的重要性。另有调查显示，江苏省苏北地区全科医师继续医学教育的参与率要低于苏中和苏南地区，也明显低于“九五”计划的标准。苏北地区的全科医师本科及以上学历的比例也明显低于苏中和苏南地区。这些数据折射出江苏省苏北地区全科医师的知识结构需要不断提高和更新。究其原因，既有地区特点、学历背景，还有工作负担等因素，使得他们没有更多的时间、机会和条件接受继续医学教育。因此，应开展多种形式的继续医学教育活动，以满足不同地区、不同层次、不同专业人员的需要，教育内容需体现针对性、实用性和适宜性，并注重全科医师自学能力的培养，开展有计划、有组织、有考核的自学活动。

全科医师继续医学教育培训经费可由培训单位补助或政府资助的筹措办法来解决，对在培训活动中成绩优异、表现突出的学员再给予一定的补助。有了培训经费的支撑，有利于推进全科医师继续医学教育培训基地及师资队伍的建设，进一步保证全科医师继续医学教育的顺利开展。各级政府部门、医疗机构应强化全科医师接受继续医学教育的意识，支持鼓励他们参与教育项目。同时整个社会也要营造出良好的氛围，使全科医师能主动、积极地接受继续医学教育。

3.2 严格考核制度 加强对继续医学教育质量的监督管理 目前我省全科医师继续医学教育项目采取的考核方式主要有考勤代考核、笔试、操作、笔试与操作相结合、写心得体会等。继续医学教育的目标是增强学员现代医学新理论、新知识和临床实践技能，考核的目的应该是为了检验学员在理论知识和临床实践基本技能方面是否达到全科医师继续医学教育培养目标规定的要求。因此在组织管理上，各级政府应进一步加强对继续医学教育的组织管理，加强卫生与人事部门的协调和配合，强化继续医学教育的约束力与强制性。考核时，应根据培训大纲的要求，把考核重点放在重点理论知识以及各项技能操作的正确性和规范性上。考核合格者才予以相应学分，将参加继续医学教育情况作为全科医师岗位聘用、技术职务晋升和执业资格再注册的重要因素[3]。加强继续医学教育检查评估、注重培训质量和效果，加强学分授予、证书颁发和评估制度，使继续医学教育得到健康、可持续的发展。现阶段一部分全科医师由于“上级部门没有要求”而未参与继续医学教育。因此，完善相关的继续医学教育制度、建立由行业学会领导的继续医学教育机构，也是确保全科医师参与教育的行之有效的方法。

3.3 创新教育方式 增强全科医学继续教育项目针对性 有调查显示，有61.6%的全科医师希望通过学习能“提高对病患的诊治能力”，分别有38.1%和13.5%的全科医师对现有的教育项目表示“不太满意”和“不满意”。结果说明，现有的继续医学教育的内容与全科医师的目标有一定的差距，不能完全满足全科医师的知识需求。所以，在安排继续教育项目时既要考虑全科医师的需求，提高学习的积极性和针对性；同时也要兼顾地区的实际情况，如相关部门可以定期公布当地居民的主要健康问题和健康需求，以及继续医学教育项目的指南，使全科医师可以根据自身工作的实际情况，选择合适的项目内容。需要进一步发挥江苏省医学会、江苏省继续医学教育委员会等相关部门的协同作用，增加全科医学继续医学教育项目的设置，适当增设全科医学方面的讲座，鼓励大家通过现代远程技术参加学习全科医师网络继续医学教育课程。

虽然绝大多数的全科医师以往已有全科医学培训的经历，基本了解全科医学的内涵，但是由于固有的观念他们仍然钟情于临床医学。事实上，医学既是自然科学，又是社会科学；既是一门技术，又是一门艺术。因此，作为一名全科医师，需要从“三维”即生物、心理、社会三方面考虑公众的健康问题，提供以人为中心、家庭为单位、社区为范围、预防为导向的临床照顾；这就要求全科医师既要有诊治疾病的必要专业知识和技术，又要有人文和社会科学的知识和修养。因此，在我们的继续医学教育项目中，要树立科学教育和人文教育并重的指导思想，达到医学与人文的最佳结合，不断提高全科医师的法律、伦理和人文等素养并应用于社区卫生服务工作中。

1 国家发改委等六部委.关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知(发改社会〔2010〕561号)[S].2010.

2 尹朝霞，杜雪平.改进全科医生继续教育方法的探讨[J].继续医学教育，2013，27(4)：1-3.

3 孟群.开拓创新的发展历程令人瞩目的辉煌成就：我国继续医学教育制度创建的回顾和展望[J].高等教育研究，2009，26(1)：1-7.

·本文编校 曹家和·

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本刊编辑部

2015-06-23)

①南京医科大学公共卫生学院 南京市 210029

②江苏建康职业学院 南京市 210000