医保总额控制下门诊规定病种管理实践

杨莉华，何多多

(济南军区总医院医务部，济南　250031)

医保总额控制下门诊规定病种管理实践

杨莉华，何多多

(济南军区总医院医务部，济南250031)

[摘要]医疗保险总额控制付费制度的改革给医院管理带来冲击和挑战。某医院为适应医保门诊规定病种管理的新形势、新情况，通过加强政策培训、规范医疗行为、完善信息平台、引导合理就医、健全规章制度等措施，建立门诊规定病种管理的长效机制，在满足就诊需求、确保诊疗效果、控制医疗费用等方面取得成效。

[关键词]总额控制；门诊规定病种；管理实践

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1060-1061.

为了缓解医疗费用大幅增长给医保基金带来的压力，维持医保基金收支平衡，实现基本医疗保险制度的可持续发展，自2010年起，济南市医保经办机构对职工医保35类门诊规定病种(以下简称门规病种)付费方式进行了改革，由按“服务项目支付”的结算方式改为“总量控制、单病种定额与多病种综合定额相结合”的结算方式。新的结算方式使医院成为承担医疗费用风险的主体，给医院管理带来冲击和挑战。

1主要做法

1.1抓好政策培训增强控费意识医疗保险总额控制实施后，医院面临着供方服务总量约束性与需方需求缺乏自控性、医保市场的确定性与提供医保服务量随机性、医保总额的“基本性”与医保报销范围的“非基本性”等多种矛盾和挑战[1]。为适应付费制度改革的需求，合理控制医疗费用，实现医保总额既定条件下服务效率和服务质量最高的服务模式[2]，医院有计划有重点地开展一系列医保政策宣传培训活动。一是组织全院医师集中授课，学习医保付费制度改革的相关政策文件；二是通过医保宣传栏、宣传册、简报、医院局域网、院周会、住院总会等多种形式，多种渠道及时宣传最新医保政策和规定；三是对各科门诊医师进行医保门诊就医管理系统操作培训。

1.2规范医疗行为合理控制费用为保障医保基金合理使用，有效控制医疗成本，避免超范围诊治及过度医疗，医院从规范医疗行为入手，组织全院相关科室主任及专家对医保35类门规病种的诊治情况进行论证，依据疾病诊治规范及济南市医保经办机构《门诊规定病种费用支付范围》的政策要求，参照病种定额情况，本着合理性、有效性、经济性和必要性的原则，制订医院门规病种用药、检查、治疗目录，并在运行中根据需要及时修订完善目录，以确保门规病种的基本用药和诊疗，避免因控费而导致的医疗服务供给不足、质量标准降低的现象；在门规病种诊治中，要求医师严格遵循阶梯用药原则和抗生素分级使用规定，在同样疗效的情况下首选国产适宜药品，合理控制医疗费用；同时医院加强对门诊处方的审核，杜绝超量取药、超说明书用药及重复用药等情况的发生。

1.3完善信息平台提升管理水平完善的医院信息系统是医院医保工作高效、良性运行的重要保障[3]。为做好医保管理工作，提高费用管控效率，医院加强HIS系统建设，更新完善门诊医生工作站，开发应用医保门诊就医管理系统，建立良好的医保信息宣传、统计、反馈、控制平台。该系统具有医保身份提示、门规病种提示、医保项目自付比提示、医保限制条件提示、医疗费用提示、当前个人年度统筹金额提示、病种年度定额提示及病种诊疗目录查询等。医师开具药品处方及诊疗项目时，只能在其病种对应的目录下选取，避免超范围用药及超范围检查治疗情况的发生。此外系统还可查询患者历史就诊记录，便于医师了解病史及用药诊治情况，及时发现并杜绝患者频繁就医、过度开药、重复检查的情况。该系统应用后，为医师正确执行医保政策规定提供了便利，将“事后惩罚”变为“事前控制”，有效地减少医保违规情况的发生，规范医疗行为，提升医院门规病种的管理水平。

1.4引导合理就医改进服务质量“保基本”是医疗保险制度实施的原则之一，也是医保经办机构、参保人员和定点医疗机构都必须坚守的指导方针[4]。为做好医保控费工作，取得患者的理解和配合，减少医患矛盾，医院医保办专设政策咨询窗口和咨询电话，并向患者发放宣传手册，同时要求门诊医师加强医患沟通，共同做好医保政策的宣传解释工作，促使患者及家属了解基本医疗保险的相关政策，转变就诊观念，减少不合理的就医要求。医院在做好政策宣传、引导合理就医的同时，从人性化入手，加强服务质量的改进。一是实行全年无假日医院，优化门规病种就诊流程，实行“一站式”服务；二是门规病种实行专科诊治，安排高年资医师出门诊，以保证诊治水平；三是灵活掌握医疗控费，对病情较重治疗确需者放宽费用限制，对行动不便的患者由一次只能取半个月口服药量延长至1个月药量；四是定期对门规病种患者进行满意度调查，了解患者对基本医疗、基本保障及医保服务方面的意见等，不断改进服务质量，提高患者的满意度。

1.5健全规章制度强化监督管理医院根据《济南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《山东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准》，以及国家《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等相关政策要求，结合医院实际情况制定医院《门诊规定病种就医管理规定》和《门诊规定病种服务质量考评细则》，从制度上要求医师在门规病种服务中必须严格执行政策规定，认真履行医保定岗医师职责，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗的原则，以高度的责任心和使命感管好用好医保基金，杜绝不合理费用的支出。医保管理部门依据管理规定和细则，建立以服务质量、医疗费用、患者满意度、合理用药为主要内容的考核机制，采取日常检查、随机抽查和专项检查等方式，将医保服务监控重点，落实在医疗服务过程中。医院定期向各科室反馈医保各项指标运行情况及质量考评结果，并对医保违规情况进行统计分析，提出整改措施，促进医疗服务质量不断提高。

2主要工作成效

实施门规病种付费制度改革后，医院以此为契机，不断加强内涵建设，提高自身管理水平，使医疗行为规范得到加强。医院从上至下已形成良好的控费氛围，医疗费用增长趋势得到有效控制，从最初医疗费用超出医保定额逐步控制到定额费用略有结余。5年来共结余定额费用700余万元，占门规病种总定额费用的5.06%；门诊人均次费用持续下降，由900余元/次逐步控制为650元/次以下，下降幅度达28%以上；医院不合理用药、超范围诊治等医保基金不合理使用情况大幅度降低，门规病种违规拒付费用较以前减少80%以上；医疗服务质量不断提高，医保投诉率持续下降，患者满意率保持在97%以上；选择医院定点人数持续增加，由最初2 000余人/年增加到目前3 500余人/年。

3思考与建议

3.1医保政策宣传力度有待加强参保患者普遍存在对医保各项政策不了解、理解有偏差的现象，医务人员每天要在繁忙的工作中投入大量的时间和精力宣传解释医保政策。由于医疗服务机构并非医保政策制定的主体，在政策宣讲方面不全面、不透彻、不准确，且易引发矛盾。建议医保管理部门加强医保政策宣传力度，充分利用电视、广播、报纸、宣传手册、公开信等载体，广泛宣传医保政策和规定；同时加强对企、事业单位分管医保工作人员的培训，多管齐下、多措并举，促使参保患者了解医疗保险的基本原则及政策规定，建立正确的医疗消费观，主动配合医疗机构合理使用医保基金。

3.2医保目录范围有待科学合理设置随着社会经济的发展，基本医疗保险制度的推进，医保管理机构不断扩大医保报销目录，将大量贵重药品和高值耗材纳入基本医保报销范围，增加医院的控费难度。建议医保管理部门做好医保基金管理的长远规划，既要保障参保人员的利益，又要兼顾医院的承受能力和医保基金的平衡稳定，建立医保目录遴选调整管理机制，合理制定医保目录。

3.3部分病种定额有待细化完善近两年来，济南市医保经办机构对部分门规病种定额费用进行调整，但个别病种费用不够细化，如恶性肿瘤患者原统筹定额3 000元/年，改为3年以内统筹定额6 000元/年，3年以上至5年定额3 500元/年，但远远不能满足患者门诊放疗需要。医院不得不将放疗患者收治住院，但住院医疗费用远多于门诊费用，实际造成医保基金的多支出。

【参考文献】

[1]晏晨阳，鲍楚楚，张殿勇.军队医疗机构实行医保总额预付制的卫生经济学分析[J].解放军医院管理杂志，2012,19(2)：161-162.

[2]姚盛男，王筱慧，乔丽名，等.总额预付下公立医院医保控制策略[J].解放军医院管理杂志，2014，21(5):451-452.

[3]夏虎平，李敏，冯文，等.创新医保管理 提升医院绩效[J].现代医院管理,2011，42(3):35-47.

[4]柳伟华.总额预付制对医院发展的影响与对策[J].中国城市经济,2011(21)：35-36.

(2015-06-20收稿2015-10-30修回)

(本文编辑胡友花)

Practices of Outpatients’ Formulary Disease Management under Total Medical Insurance Expenses Control

YANG Li-hua, HE Duo-duo(Department of Medical Affairs , General Hospital of Jinan Military Command area，Jinan250031)

[Abstract]Total expenses control in the medical insurance payment system leads impacts and challenges to hospital management. In order to adapt to the new tendency and the new situation, our hospital adopted several measures in the management and service of outpatients’ formulary disease such as enhancing policy training, standardizing medical activities, improving and perfecting the information platform, conducting suitable medical service, and strengthening the regulations. Through these measures, the long-term mechanism of management and service of outpatients’ formulary disease was preliminary built. Significant results were achieved in satisfying medical needs, insuring treatment effect, controlling medical expenses and so forth.

[Key words]total expenses control; outpatients’ formulary disease; management practices

[作者简介]杨莉华，女，副主任护师，助理员;电话：0531-5166695

[中图分类号]R 197.32

[文献标识码]A

[文章编号]1008-9985(2015)11-1060-02

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.024