手术分级管理的实践与改进探讨

田小庆 李 扬 雎胜勇*

为了有效加强手术管理，防范手术风险，减少手术并发症，原卫生部组织制定了《医疗技术临床应用管理办法》，要求医疗机构根据风险性和难易程度不同，建立手术分级管理制度。我院为了进一步规范医疗技术临床应用管理，确保医疗质量，保障患者安全，根据《江苏省手术分级管理规范(2010版)》，结合我院工作特点和实际，制定了《手术分级管理制度》，推进对手术质量和安全的管理。现就实施手术分级管理谈一些实践和体会。

1 政策依据与管理目标

以《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《江苏省手术分级管理规范(2010版)》以及《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章为依据，明确手术医师权限、规范手术管理，保证手术医师技术能力水平和手术难度风险相适应，提高医疗质量，保障患者安全。

2 具体实施方案

2．1 手术分级 江苏省手术分级目录将手术分为四级。一级手术:风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术;二级手术:有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术;三级手术:手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术;四级手术:手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

2．2 医师分级 手术医师由低到高分为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。具体细化为低年资住院医师:担任住院医师3年以内;高年资住院医师:担任住院医师3年以上;低年资主治医师:担任主治医师3年以内;高年资主治医师:担任主治医师3年以上;低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内;高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上;主任医师。

2．3 各级医师准入范围 低年资住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术;高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术;低年资主治医师:熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术;高年资主治医师:掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术;低年资副主任医师:熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术;高年资副主任医师:在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术;主任医师:熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

2．4 手术审批控制 开展一级手术前必须有主治医师以上级别医师查房并进行术前审批;开展二级手术前必须有高年资主治医师以上级别医师查房，并由科主任进行术前审批;三、四级手术和特殊手术必须由科主任组织科内术前讨论并审批后方可进行，不得术后审批;特殊手术必须同时填写《手术报审记录》向医务处报审，由医务处主任(业务院长授权)审批;导致或加重患者残疾的手术必须由医务处主任签字并报业务院长审批后方可实施。

3 取得的成效

3．1 保障手术安全 降低医疗风险 通过手术分级管理，以制度规范的形式明确各级医师可以操作的手术类别、范围，使医疗行为更加合理有效，减少和避免了临床医师超过自己的实际技术能力操作手术而给患者带来潜在风险［1］，增强了医师医疗安全意识，提高了手术操作的安全性，降低了发生医疗不良事件的风险。

3．2 提高医疗质量 提升管理水平 手术分级管理促使手术医师更加注重自身医疗技术的提高。为了取得开展高级别的手术，手术医师需要不断学习、晋升职称、练习技能，以提高医疗技术水平和工作效率。同时，通过手术分级管理，可以统计分析出各手术科室及人员的医疗质量的优劣、医疗技术水平的高低，产生经济效益的多少，为医院管理部门考核和决策提供客观依据，提升医院管理水平。

4 存在的问题和不足

4．1 缺少培养手术技能的配套培训机制 实施手术分级管理之后，各级医师手术权限得以确定，下级医师想要开展高级别手术需要在上级医师的指导下进行。在实践中发现，高级职称的医师在选择手术助手时，会受个人喜好和习惯影响，比如主任医师偏爱选择主治医师作为手术助手，而同科室副主任医师参加高级别手术操作的机会减少。目前，江苏省内只建立了少量医疗技术的培训基地，院内医师获得专项培训的机会少。

4．2 手术目录中项目名称和信息系统编码不一致江苏省手术分级目录中的手术项目是根据风险、过程、技术进行分级。我院信息系统使用的手术ICD－9编码，是根据手术部位进行分类的，如口腔科三级手术隆颏术，在ICD9－CM3中无此手术名称。由于在病案首页中手术登记栏需要按照手术ICD－9编码，就会出现手术记录中的名称和病案首页里的记录不完全一致，容易导致缺少医疗信息知识的患方误解，产生医疗纠纷。

4．3 职称级别未能完全反映手术操作水准 授予医师手术权限主要是根据职称资格，但由于卫生专业技术人员职称主要是根据学历学位、工作年限、业务总结、科研著作、获奖荣誉等材料来综合评审，并非对手术技术水平、操作能力、完成业绩进行专项评价，因此会出现某些医师职称级别很高，但手术操作水平未能与之相适应。某些低年资低职称的医师，在某些手术操作方面拥有一定的特长，技术水平可与高级别的医师相媲美，由于手术权限限制，不能充分发挥其手术水平和技术能力。

4．4 存在违规越级开展手术的现象 我院在实践中发现，由于暂时无法做到手术权限的实时监控和管理，少数科室和人员对手术项目和级别不清楚，或过于自信，或心存侥幸而越级开展手术。由于卫生人力资源稀缺，综合性医院业务工作量较大，一定手术级别的医师工作超负荷，为了避免职能科室督查，也会出现挂名手术的现象，给医疗安全带来隐患。

5 持续改进的建议和措施

5．1 尽早建立手术技能培训制度 卫生主管部门、行业协会应当重视地区人才发展规划。在医疗技术成熟、手术水平领先的医疗机构设置培训基地，鼓励医务人员临床进修和规范培训。医疗机构内部应当关注人才队伍的梯队建设，建章立制明确要求高级别的手术医师必须担任特定的教学工作。

5．2 精细化管理手术分级目录 手术分级信息质量取决于手术名称字典和编目的质量［2］。在已有的手术分级目录基础上细化项目，使细化后的手术目录名称与医院信息系统中的手术名称统一和规范。同时完善医院手术信息建设，在HIS中增加手术代码信息和分级信息，保证病案统计数据的准确性。

5．3 科学合理地授予手术权限 应当综合考虑其专业技术操作能力、理论水平和已实施的手术等多方面因素，更加科学合理地授予手术医师手术权限。具有博士学历的医师，理论知识一般比较扎实，科研水平相对比较高，但如果临床经验不足、手术操作能力不强，则应当暂缓授予高级别的手术权限。年轻医师作为第一助手，达到一定数量的操作培训，熟练掌握高难度的医疗技术，经过医疗质量管理委员会讨论审核，也可以授予高级别的手术权限，提高年轻医师学习进步的积极性。

5．4 制定有效的监管方案 通过前馈、中馈和后馈全过程控制，严格监管手术开展情况，有利于严格执行手术分级管理工作。事前严格履行手术审批手续，除职能部门和临床科室审查纸质申请单以外，通过信息系统设定医师权限，当医师级别不符合申请的手术权限时，信息系统自动控制可以避免越级手术的发生。赋予麻醉科及手术室监管权限，在手术实际操作前，如果上级医师不到场，则麻醉科及手术室有权拒绝安排手术。职能部门通过病历质量检查等日常督查工作，发现存在越级手术的，暂停或降低术者手术权限，追究相关责任科室和人员的责任。

1 宋文燕．应用手术分级管理系统提高医疗质量管理质量［J］．中华医院管理，2008，24(8):576．

2 徐长妍，孙晓萍，郭放，等．手术名称字典与手术分级管理［J］．中国数字医学，2013，8(3):29 －31．