完善医疗授权机制 保障医疗安全

景抗震 王方舟 韩光曙

医疗授权是保障医院组织机构正常、高效运作的关键，也是保障医疗安全的重要手段。医疗授权是以医师为对象，将完成某项医疗工作所必须的权力授予部署人员［1，2］。目前，在中国的医院已经有一套对不同职称医师的不同等级的工作范围进行权限准入的机制。其原则上，应以医师规范化培训、医疗经历、临床工作中不同级别医疗项目的量的积累和质的依据所展现的知识和技能为根据［3］。然而实际上，对医师的授权更多是依据学历、年资、科研成果、文章发表等，而在一定程度上缺乏对医师的实际临床技能和医疗质量的充分评估。资质准入后，对其医疗资质应进行动态管理，实行周期性考核，以充分保证医师的临床行为适应授权范围。缺乏完善的医师授权体制，势必会使医疗管理出现漏洞，导致医疗安全事件的发生。对于目前医疗管理现况，笔者针对完善医疗授权准入、建立临床能力公开和医师资质退出等机制提出一系列建议。

1 医疗授权与医师职称现况

目前，医师的授权是根据其职称进行认定，即住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师4级，医师可被授予相应职称的医疗权限。通过考核获得相应职称资质的医师，经医院相关部门审核评定后，聘任该医师为相应职称执业医师，获得该等级职称的医疗技术权限和资质。

职称的聘任及认定与职称考试、工作能力相关联。医师取得相应职称资格后，医院评审小组或相关部门根据其学历、工作时间、工作量、医德医风评定表，以及文章发表情况、科研或教学情况等，审核后聘任、授权。经授权后，原则上医师不可越权进行诊疗操作，包括处方权限、手术权限等;医疗小组组长的委任与职称相关联，需由副主任医师及以上人员担任。

2 医疗授权与医疗安全

医疗安全事件是指医疗行为所导致的伤害，与患者疾病的自然转归无关，而导致患者住院时间延长或残疾［4］。在国内，医疗安全事件是引起医疗纠纷、医疗事故的最主要原因之一，严重影响了医患关系的和谐，不仅给患者带来伤害与负担，也给医院及医护人员造成重大损失。

医师通过医疗授权获得一定的医疗权限。处方权限决定了医师可给患者开具的麻醉药品、精神药品、化疗药品等处方权，以及限制级、非限制级、特殊使用级等抗生素药品处方权;手术权限决定了外科医师可实行的手术操作。严格的医疗授权机制是避免医疗安全事件的重要保障，通过完善医疗授权机制，从源头上严格把控医师的医疗行为，要求医师在能力范围内、权限范围内进行诊疗操作，从而避免因医师资质缺乏、越权操作等导致的医疗安全事件。

3 严格把关资质授予 完善医疗授权准入机制

3．1 医疗授权准入概述 作为规范医疗执业人员行为的基础，原则上对医师的授权应当以授权对象的临床能力大小、医疗水平的高低为依据，并充分结合临床工作的需要［5］。临床医师的科研能力、专业文章发表数量固然重要，但并非直接反映临床技术水平的主要因素。对于医疗授权的准入，要严格以医师的资质考核情况、临床专科技能水平、临床医疗项目实施的质和量为基本依据，结合医院实际工作需求，适当联系其科研能力和核心期刊文章发表数量进行评估。在授权的同时，要明确其授权的职责范围和权限范围，禁止超出授权范围的医疗行为。

手术能力是评价外科医师临床能力的重要指标之一，手术作为高要求、高风险的医疗技术手段，与患者的健康甚至生命直接相关，应纳入外科医疗授权准入标准之一。各外科专科、介入等相关医师的资质授予，与各医院手术(介入)资格准入相挂钩，根据取得的相应手术资质及可实施的手术级别，在医疗授权考核期内，考核其手术能力，具体考核指标可包括完成相应等级手术例数、术后并发症发生率、医疗纠纷情况等。此外，医师的临床工作年限、门诊量、病房管床量、医疗不良事件发生率等均应纳入评价临床能力的评价指标。

3．2 医疗授权程序 首先应明确各级授权的职责范围和权限范围，并制定超越职责范围的行为处罚规定，制定医疗授权相关权限制度、资质审核制度等。授权可由医师本人递交申请，或由科室主任进行书面推荐，并审核考核周期内的相关资料，包括规范化培训考核成绩、临床能力考核结果、手术能力评估结果等，将此作为审核、评估的第一级指标，占考核总成绩比重的70%［6］。学历、核心期刊发表文章数量、科研项目数作为评估的第二级指标，纳入考核总成绩比重的20%～25%。为适应医院的现代化管理体系，还可适当考虑患者满意率、医师临床工作态度等，根据医院的实际需求，纳入考核总成绩的5%～10%。医师考核小组根据医院实际情况，可由医务处和相关科室主任组成，实行分类管理、分级审核、突出重点和酌情考虑相结合，重点关注第一级指标，并可根据医师实际情况酌情考虑，在严格把控授权准入条件的基础上，赋予医师规定范围内最大限度的医疗权力，从而充分发挥医师的临床工作能力。

4 完善医疗小组评估 实行临床能力公开机制

4．1 临床能力公开机制概念和程序 即:将医师的临床工作能力进行分项目的量化考核，并将考核结果进行病区范围内或医院范围内的公开排名，对排名结果进行适当奖励的办法。各病区内设立医疗小组和医疗组长，每年对各医疗小组的病例质量、主要对病种治愈率、出院率、临床工作态度、临床工作业绩、医疗不良事件发生率等进行综合统计，将医疗小组评估结果公开排名，对排名领先的小组酌情奖励，对相对落后的小组不进行惩罚。

4．2 临床能力公开机制意义 Thomas等提出了心理授权，即授权应当是个体体验到的心理状态或认知的综合体，这个综合体包括4种认知内容:工作意义、自我效能、自主性和工作影响。从思想上促使被授权者认识自己的工作职责，产生工作积极性，不断提高自己的工作能力来适应自己的职责范围，这是管理的高级层次。在临床工作中，各医疗小组组长应充分调动本组医师积极性，以医院、医师职责、小组荣誉为最高价值。将每年度公开评估和评比作为参考形式，而以个人能力的不断进步、小组医疗能力的不断提高为目标，形成从形式到思想上的系统化管理。

5 通过动态评估管理 建立医师资质退出机制

5．1 医师资质退出机制概述 医师获得授权后其授权范围并非固定不变。医师的职称聘任相对稳定，但其医疗权限可以其职称为基础，进行动态调整。从医师获得授权之日起，其临床能力、授权范围、授权级别等就进行周期性审核评估，实行动态管理。医师的药品处方权限、外科医师的手术权限和手术级别等均与其授权相关联。

5．2 医师资质退出机制工作程序 由医疗小组进行每年度的综合评估，以临床能力公开机制中医疗小组年度评估指标及其结果为依据。其结果最终与各医师资质相挂钩，监控其临床综合能力是否与其现有资质相符合。每年度评估结果进行审查、综合后分为4个等级，根据相关等级内容评定结果等级，最终决定是否调整授权。该机制促使医师严格遵守《中华人民共和国执业医师法》《医疗技术临床应用管理办法》《江苏省手术分级管理规范(2010版)》，避免超出授权、不符合授权的医疗行为，并加强临床行为的自律性，达到完善医疗授权管理的目的。

1 唐锦辉，郝敏，张佳惠，等．医疗授权管理在综合性医院的应用与探讨［J］．中国医院管理，2014，34(4):37 －39．

2 罗锐韧，李东汉，李德光，等．成功企业管理方法典范［M］．北京:企业管理出版社，1996:440．

3 刘继兰．医生的资质与授权［J］．中国医院院长，2010，(1):90－91．

4 Brennan TA，Sox CM，Burstin HR．Relation between negligent adverse events and the outcomes of medical－mal－practice litigation［J］．N Eng J Med，1996，335(10):1963 －1967．

5 李大江，钟彦，张卫东，等．医疗授权管理的探索与实践［J］．中国医院管理，2010，30(4):21 －22．

6 于维杰，袁蕙芸．高级职称医师临床能力评价指标体系的研究［J］．中华医院管理杂志，2010，26(1):52 －56．