浅谈我院迎接等级医院复核评价的实践与经验

耿玉强

浅谈我院迎接等级医院复核评价的实践与经验

耿玉强①

文章重点阐述在执行《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》时，连云港市东方医院在迎接三级乙等综合医院复核评价过程中，转变迎评工作理念、运用质量管理工具、痕迹管理、追踪法及内审自查工作等方面的实践和顺利通过复核评价的做法。

医院创建 质量工具 痕迹管理 追踪法

2013年3月，江苏省卫生厅印发了《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》，新标准以“质量、安全、服务、管理、绩效”为核心内容，引入了PDCA管理理念，运用质量管理工具进行追踪检查，注重“痕迹管理”，对医院各项工作提出了更高的要求，也为医院迎评增加了难度，需要我们注重迎评过程，讲求工作实效，细化每个环节，抓好内涵质量，提高医疗服务成效，并运用医院质量管理工具持续改进医疗质量，把PDCA的管理理念贯彻落实到工作中去，最终通过迎评工作促进医院实现“三个转变”，从规模扩张型转向质量效益型，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理，从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。

2014年5月，我院正式接受省卫生厅三级医院现场评审并顺利通过三级乙等综合医院复核评价。

1 理解标准内涵 转变迎评工作理念是根本

本轮医院等级评审创新采用的现场追踪评价法，让评价者从患者视角看医院管理，更利于了解与评价医院整体服务质量和连贯性。引入PDCA循环的管理理念，坚持全面质量管理的持续改进，更利于医院管理进入良性循环。由传统的突击检查转变为常态监督，更利于管理举措的落实和长效机制的建立，使评审后质量滑坡等管理风险降到最低，最终引导医院健康可持续发展。

我院领导高度重视等级医院复核评价工作，通过外出学习、邀请专家到院内讲座、订阅评审书籍、院内职工培训等方式强化对标准的理解，通过开辟等级医院评审网络专题、编制创建工作简报等多种形式做好迎评宣传工作及等级医院评审知识的普及，帮助大家准确把握评审中存在的难点和要点，逐步转变大家的迎评工作理念，理解标准内涵，形成了全员参与迎评的氛围。

2 健全组织体系 按迎评方案有序推进是保障

医院健全组织体系成立了迎评工作领导小组和6个专题工作小组；成立迎评办公室，负责对迎评工作的组织实施，完善目标体系制定医院质量与安全管理指标体系，完善质量管理体系，成立了医院质量与安全管理委员会，强调医院评审要“一个中心、两条主线”：以患者为中心，以医疗质量与安全、医院运行管理为主线。医院以评审作为抓手，凝聚共识，注重过程；提升内涵，注重细节；完善方法，注重指导，不断提升医院的质量内涵、安全内涵、服务内涵、管理内涵。

根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评价，按照PDCA的管理理念开展全面的质量管理。制订了步骤明确、切实可行的《连云港市东方医院迎接三级综合医院等级评审工作实施方案》，按照“谁主管谁把关，谁出问题谁负责”的原则，从院领导、中层干部到每一位员工，分别明确任务，落实责任分工。

实施方案要分阶段分步骤有序推进，迎评启动初期主要是做好思想动员、标准学习、条款责任分解、基线调查、院科两级台账格式的统一制定、基本台账目录的收集等；迎评工作中期则是做好各种特殊条款的梳理，建章立制、流程再造，全院按计划实施院级培训，外出参观学习、内审员培训、邀请省内外专家解读；迎评工作后期要强化院科两级培训，推进评审标准转化，尤其是强调核心条款在日常工作中的落实和体现。

3 更新管理知识 狠抓薄弱环节是关键

我院加强管理知识培训，实现科学化、精细化管理。提出“通过创建学管理，通过创建促整改”，健全管理体系，把PDCA的管理理念贯彻落实到工作中去。全院开展“追踪法在医院评审中的应用”培训，追踪方法学医院评价存在问题自查，成立“品管圈问题小组”，树立贯彻标准的标杆科室和典型案例，加以推广[1]。全院成立品管圈小组60多个，完善持续和改进案例50多个，运用追踪法查找创建过程的薄弱环节，不断提升医院质量和管理水平。

我们始终把重点部位、重点人群和重点环节的医疗质量管理放在首位，把医院管理短板问题作为质量控制的关键点。针对国家和江苏省卫生计生委近3年的专项工作要求，如预约门诊、支民惠民、抗生素的控制、多重耐药菌的控制、三好一满意、优质护理等，分别以不同专题，在一段时期内集中全院之力重点抓一项工作，在取得成效后，总结工作经验，形成长效机制，以项目集中式管理方式持续推进和巩固医疗质量。

4 注重痕迹管理 台账资料完善是基础

台账资料是等级医院检查中的一大内容，特别是医院管理的相当一部分都是通过资料来体现，为迎接新一轮等级医院评审应对追踪法的检查，院领导提出了在工作中要实施“痕迹管理”。“痕迹管理”顾名思义就是让所有的日常工作都留下印迹，每一个步骤、每一个环节都要留下痕迹，保证以后有据可查。痕迹化管理在整个医院管理活动中，起到了非常重要之作用。我院为加强职能科室的监管工作，各部门制作各类督查反馈表格，临床科室QC小组活动加强了检查记录的书写，并运用PDCA的理论引进痕迹化管理，没有书面记录就没有发生，要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门要记录一致，院科两级台账一致。搞好痕迹化管理，除了让相关人员养成良好的工作习惯，及时详细地记录自己的医疗行为，便于分析、总结，也为医疗纠纷、投诉留下宝贵的证据，还利于加强督促日常的医疗工作，为政策制定、措施调整，提供第一手原始资料。

我院高度重视核心制度的执行和落实，实施了“医疗质量查房制度”，使用了追踪检查法落实核心制度，以核心制度为重点,梳理、修订完善各种规章制度、岗位职责、临床诊疗护理常规及操作规程，改进工作流程。制度建设要结合医院和科室实际，即要“定我们能做的，做我们所定的，记我们所做的”，科学规范，可操作性强，体现持续改进痕迹。制度先行为规范医疗行为、实施安全医疗提供重要保障，使医院各项工作有章可循，有据可依，体现了评审的循证性。

5 内审自查促整改 评审标准常态化是目的

通过几轮的自查自评、督查整改，我院的质量内涵不断提升，体现了持续改进，并且针对每次的自评结果，我院都会召开自评分析总结会，各责任人分章节向院迎评领导小组汇报自评整改措施、整改期限及存在的困难。2013年我院建立了内审员队伍，全面开展内审员现场模拟检查工作，按照内审员工作的分工，常态化开展内审员工作，每位内审员每月开展两次的检查、指导和预审工作，月底召开例会，发现问题、反映问题，提出需要多部门沟通协作完成的事项，发挥团队作用，协助科室进行问题整改，分管院领导带队督查各部门科室迎评工作进展情况，已完成重点科室手术室、麻醉科、影像科、急诊科、ICU、检验科的检查，内审员检查组将检查中存在的问题进行整理汇总，再反馈给各科室，督促临床科室落实整改，持续改进医疗质量和安全。

接受等级医院评审不仅是对医院进行的一次认真、细致的全面大检查，也是利用外力推动医院质量改进的有效方法[2]。医院的迎评工作必须明确目标，强调功能到位，淡化等级观念；要按医院的功能、任务和定位对医院进行评审；要根据区域卫生规划、医院运行实际和社会认同来确定医院的功能任务，而不是搞“争创”[3]。

我院的迎评工作牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”的方针，将评审标准切实转化为日常工作标准，通过迎评来规范医院管理、提升医疗质量与服务，保障患者安全，提高患者满意度。通过这一周期的迎评工作，实现了我院医疗质量与安全的持续改进，深化了医院内涵，并最终顺利通过了评审。

1 张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：183.

2 董炳琨.我国医院评审工作的过去和未来[J].中国护理管理，2004，4(4)：7.

3 陈同鉴.国际医院评审经验与我国医院评审思路的转变[J].解放军医院管理，2004,11(1):1.

·本文编校 程福珍·

2015-05-05；

2015-06-13)

①连云港市东方医院 连云港市 222042