许建安从“痹”分型论治颈椎病的经验

茆 军 马 勇 陈巨鹏 邢润麟 谷远洋 王培民

（南京中医药大学附属医院骨伤科，江苏 南京 210029）

许建安教授是江苏省名中医，临证经验丰富，在骨伤科疾病的诊治方面有独到的见解。笔者有幸师从许教授学习，现将许教授从“痹”分型诊治颈椎病的经验介绍如下。

1 病因病机认识

颈椎病主要临床症状常包括：颈肩疼痛、眩晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩，部分严重患者可出现双下肢乏力、行走有足踩棉花样感，甚或二便障碍、瘫痪等。中医学典籍虽无特定病名，然许教授据《症因脉治·痹证论》中对“痹证”的描述：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，手足偏废，故名曰痹”，认为本病可归于“痹证”范畴。

《素问·痹论》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《素问遗篇·刺法论》中有“正气存内，邪不可干”之说，许教授认为本病的发生与发展无外乎内外二因：内因正气不足，外因为外邪入侵，乃长期慢性劳损导致脏腑功能失调，精血暗耗，正气不足，风寒湿邪乘虚入侵机体而致气血运行不畅，经脉阻滞为病。

2 辨证分型论治

许教授根据颈椎病患者的临床主症及舌脉，主要将其辨为三个证型：风痹型、寒痹型、湿痹型，在此基础上遣方用药，收效卓著。

2.1 风痹型 主要表现：颈肩疼痛，位置不定，或痛在肩，或痛在肘，或痛及手部，关节活动不利，畏寒恶风，舌质淡红、苔薄白，脉浮紧。治以祛风解表、通络止痛。组方以九味羌活汤加减。药用：羌活9g，防风 9g，苍术 9g，葛根 10g，天麻 12g，桂枝 6g，川芎 12g，当归 10g，鸡血藤 12g，桑枝 12g，蜈蚣 2条，地龙10g，丹参10g，生甘草5g。方中羌活辛苦温、散表寒、祛风湿、利关节、止痹痛，为君药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛；苍术辛苦而温，功可发汗祛湿，为祛太阴寒湿的主要药物。两药相合，协助羌活祛风散寒，除湿止痛，是为臣药。桂枝、桑枝、鸡血藤温通血脉，祛散风寒；当归、川芎、丹参养血活血，宣痹止痛；蜈蚣、地龙走窜通达，息风镇痉；天麻、葛根息风止痉，解肌退热。上药合用共同发挥祛风解表、通络止痛之功效。

2.2 寒痹型 主要表现：颈部疼痛，固定不移，疼痛较剧，甚者不能入睡，遇寒加重，热敷好转，颈部僵硬，活动受限，舌质青紫、苔薄白，脉弦紧。治以宣通寒痹、温经止痛。组方以桂枝加葛根汤为主方化裁。药用：桂枝6g，葛根10g，制川乌5g，制草乌5g，川芎 12g，当归 10g，鸡血藤 12g，蜈蚣 2 条，地龙 10g，仙灵脾 10g，丹参 10g，生甘草 10g。其中桂枝温通血脉、祛散风寒，且具横通肢节的特点，引诸药横行至肩、臂、手指，故可为上肢病的引经药；葛根味甘微辛，功擅发表解肌，且兼具生津功效，制约方中一派辛热药物的燥性。二者合为君药。制川乌、草乌辛热，祛风散寒、温经止痛；当归、川芎养血活血、通脉止痛；鸡血藤、蜈蚣、地龙走窜通达、息风镇痉；丹参、仙灵脾祛瘀止痛、祛风除湿。上药合用共同发挥宣通寒痹、温经止痛之功效。

2.3 湿痹型 主要表现：颈背疼痛、沉重感，上肢疼痛，肌肤麻木不仁，不喜活动，易疲倦，常伴饮食不良、腹胀便稀，病情反复，经久不愈，舌质青紫、苔白腻，脉弦滑。治以健脾化湿、通络止痛。组方以自拟祛湿宣痹汤加减。药用：白术10g，白芥子5g，苍术10g，桂枝 6g，葛根 10g，川芎 12g，砂仁 6g，鸡血藤12g，蜈蚣 2 条，地龙 10g，丹参 10g，生甘草 5g。白术、苍术、砂仁、白芥子健脾化湿，共为君药；配合桂枝、鸡血藤、川芎、丹参、葛根温通血脉、祛风止痛；蜈蚣、地龙走窜通达、息风镇痉。上药合用共同发挥健脾化湿、通络止痛之功效。

在上述主证的基础上，许教授在临床实际中尤其强调要根据发病节气、患者体质、发病诱因等，做到三因制宜、随证加减。如气血两虚者常加黄芪、党参、淮山药、熟地、龙眼肉、阿胶等；气阴两虚者常加沙参、麦冬、枸杞子、百合、鳖甲、石斛等；脾肾阳虚者常加巴戟天、肉苁蓉、杜仲、续断、狗脊、鹿角胶、仙茅等。

3 典型病例

刘某，女，37岁。2011年11月2日初诊。

主诉“颈背部疼痛2年余，伴左上肢疼痛麻木1月”。患者自诉因工作需要长时间伏案，后出现颈背疼痛。初始休息后可自行缓解，反复发作1年，后虽经休息亦不能自行改善。曾于2010年12月在外院就诊，结合颈椎X线影像诊断“颈椎病”，予口服扶他林缓释片（75mg，每日1次），服药期间自觉疼痛减轻，停药后仍有反复。1月前出现左上肢疼痛麻木，并于2011年10月10日在外院行颈椎MRI检查示：颈5/6，6/7椎间盘突出，口服美洛昔康（7.5mg，每日1次），颈痛颗粒（1包，每日3次），其间曾在社区医院接受针灸、推拿、牵引治疗2周，疗效不明显。后外院复诊建议手术治疗。刻下门诊诉：自觉颈背、左上肢疼痛麻木，疲倦乏力，纳寐差，腹胀便稀，小便频繁。舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉濡细。许教授认为其病因涉劳而起，气血失和，寒湿之邪乘虚而入，迁延至今已逾两载，逐渐加剧，脾肾阳虚，邪留督脉。诊断：颈椎病（湿痹型，兼有脾肾阳虚）。治以温肾助阳、健脾除湿、通络止痛。方以祛湿宣痹汤加减。处方：

桂枝 6g，葛根 10g，白术 10g，苍术 10g，川芎12g，砂仁 6g，鸡血藤 12g，蜈蚣 2 条，地龙 10g，仙灵脾10g，鹿衔草15g，生甘草5g。常法煎服。并嘱其每日早晚坚持做颈椎保健操2次。

2011年11月9日二诊：诉颈肩疼痛麻木、腹胀便稀及小便频繁已缓减，体力恢复，纳食亦有改善，夜寐仍欠佳。原方基础上加夜交藤、合欢皮各15g，以增强镇静安神之功效。

2011年11月16日三诊：诉疼痛麻木已基本缓解，纳食仍欠佳，大便仍时有稀溏，夜寐已安，小便正常。湿痹型颈椎病的症状已基本得到缓解，可停方。考虑目前仍余有湿阻脾胃的症状，继续以参苓白术丸口服（6g，每日3次）。2周后就诊，诉纳食及大便均已基本恢复正常。嘱其日后适当调整工作强度，并继续坚持做颈椎保健操。

4 结语

颈椎病主由机体正气不足，风、寒、湿诸邪作祟，气血痹阻，经络不通所致。病机复杂，初起即可出现风寒湿数邪兼杂的情况，在辨证中厘清主证、辨明主要矛盾非常关键。许教授治疗颈椎病，强调四诊合参。对夹杂多种病证者，循标本缓急的原则，先治主证，再治兼证。同时在用药的基础上，倡导患者养成健康的颈椎使用习惯，坚持恰当的功能锻炼，医患合作，方能收功。