邹燕勤治疗慢性肾小球肾炎的经验

易 岚

（中国中医科学院博士后科研流动站，北京 100700；江苏省中医院全国中医肾病医疗中心、邹燕勤全国名老中医药专家传承工作室，江苏 南京 210029）

邹燕勤教授是首批“江苏省名中医”，首批中医传承博士后导师，全国名老中医学术经验继承工作第二、三、四、五批指导老师，国家中医药管理局中医优秀临床研修人才第一、二、三批带教老师，“孟河医派”名医费伯雄之第四代传人，其父邹云翔教授师从费伯雄高足、武进名医刘莲荪，是我国中医肾病学的奠基人。邹燕勤教授执教从医五十余载，其治肾学术思想与经验源自孟河，又秉承其父之家学，在中医治疗肾系疾病方面具有丰富的临床经验，形成其独到的肾病治疗特色。

慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis），简称慢性肾炎（CGN），是一组原发于肾小球的疾病，其起病隐匿，临床表现多样，轻重不一，病情迁延，随着病情的发展，可出现肾功能减退、贫血、电解质及矿物质代谢紊乱等情况[1]，最终可导致慢性肾功能衰竭而危害生命。慢性肾炎的治疗目前仍缺乏特殊有效的方法，且西药存在程度不同的副作用，中西医肾病界均致力于研究有效的治疗措施以控制病情、改善肾功能。笔者有幸跟随邹师学习，颇有收获，现将邹师治疗慢性肾炎的临床经验介绍如下，以飨同道。

1 补益肾元，治病求本

肾乃五脏六腑之本，为水火之宅，内藏元阴元阳。张景岳云：“元精元气者，即化生精气之元神也，生气通天惟赖乎此。”邹师认为慢性肾炎的发病是内外因共同作用的结果，内因是发病之本，感受外邪毒物是致病条件。慢性肾炎发生的根本内在因素是肾气不足。肾气是人体生命活动的本元，肾气不足即抗御肾炎发生的免疫功能受损，是慢性肾炎发生的根本内在因素。肾气为肾中元气，包含了元阴元阳。所以补益肾元、维护肾气是治疗慢性肾炎的基本原则。在辨证治疗时常伍以川断、桑寄生、杜仲、枸杞子、生地等补益肾中元气。祛邪之时主张缓攻，而不妄投过于苦寒、辛热、阴凝之品，以免戕伤肾中元阴元阳。扶正不用峻补，而用平补之法，选用甘平之剂，补而不滞，滋而不腻，温而不燥。使用苦寒、辛凉之剂，剂量宜小，中病即止，并适当配伍温药以缓其性。若用温燥之品，应短期使用，配伍阴药以制其燥。邹师在治疗中处处注意补益肾元，顾护肾气，而使肾中阴阳达到相对的平衡。

2 补益后天，以养先天

邹师认为脾肾虚损是慢性肾炎发病的病理基础，故补益脾肾是其治本之治。脾与肾乃先后天之本，先天之本既充，则后天之本得固，而后天之本得健，则先天之本不竭。藕塘居士云：“善补肾者，当于脾胃求之。”脾乃气血生化之源，健脾可助生化之源，健脾又可强后天而养先天，以达脾肾双补之效。对于慢性肾炎的治疗，邹师提出益肾必健脾，健脾必补气。即通过补气健脾以达补益肾气之目的。益肾必健脾，注意脾肾兼顾，两者不可偏废；补气与健脾，二者不可分。补气健脾益肾，这正符合邹师以脾肾气虚为慢性肾炎基本发病机制的认识。方取四君子汤和参苓白术散之意，常用药：川断15g、桑寄生15g、太子参 30g、生黄芪 30g、炒白术 10g、茯苓 30g、生薏苡仁20g等。川断味苦辛，性微温，桑寄生味苦甘，性平，均为平补肾气之品，若患者腰酸较甚，加入杜仲等补肾强腰。生黄芪味甘微温，归脾、肺经，具补气健脾，利水消肿之功。太子参味甘，微苦，其性略偏寒凉，补气健脾，兼能养阴生津，与黄芪相伍，可制约其甘温益气之温燥之性，又可防利湿之品苦燥伤阴。白术益气健脾、燥湿利水，薏苡仁、茯苓甘淡渗湿、健脾利水，三者既可扶正，又能祛邪。

肾气包括了肾阴肾阳，所以补气健脾亦可助肾阴肾阳。无论肾阴虚，还是肾阳虚，邹师每于平补肾阴、平补肾阳之药中参入补气健脾的药物，以补益肾气，维护先天。

3 平补平泻，和缓轻灵

孟河名医费伯雄在《医醇賸义》中说：“夫疾病虽多，不外内伤、外感，不足者补之以复其正，有余者去之以归于平，即和法也，缓治也。毒药治病去其五，良药治病去其七，亦即和法也，缓治也。天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”他所提倡的和缓法为其后学所推崇。邹师也将费氏和缓法运用于慢性肾炎的治疗，认为其治疗目的是使阴阳气血归于平衡，以平为期，用药乃四两拨千斤，只可缓图，不得骤取。补益多以平补为主，补气健脾常用太子参、生黄芪、党参、白术、淮山药之属，甘淡平缓而不温燥；补益肾气，常遣川断、桑寄生、功劳叶、制狗脊、杜仲等平补肾气之品；肾阳虚者，多用菟丝子、仙灵脾、仙茅等平补肾阳之品，甘温而不过热；肾阴虚者，多用生地黄、制首乌、枸杞子、女贞子等平补肾阴之类，甘凉而不滋腻。遵从“少火生气，壮火食气”，方中一般较少使用桂、附等辛温大热之品，亦不用人参、鹿茸等峻补之药以图一时之效。补虚如此，泻实治标亦如此。除水湿，常用茯苓、苡仁、泽泻、车前子等甘淡渗利之品，以防燥湿伤阴；祛瘀血喜用丹参、赤芍、川芎、当归等活血和络，活血兼以养血，而不破血；治湿热，亦注意清利而不伤阴；理气喜用合欢皮、绿萼梅、香橼皮、佛手片等性质相对平和之品，避免辛香温燥。无论补虚或泻实，均以平为期，以和为贵。

4 分步辨证，分期治疗

邹师认为慢性肾炎是本虚标实的病候，临床辨证首先根据主症，辨别脏腑病位，是在肾、在脾、在肺、在肝，还是多脏同病。明确脏腑病位后，还须分清气血阴阳，是气虚、血虚、阴虚、阳虚，抑或气阴两虚、肾精亏损，等等。辨明患者的病位病性后，即可明确其本证所属。慢性肾炎在本证的基础上常兼夹风、水、湿、瘀等标证中的一种或多种。对于兼证的辨证除了熟悉它的一般临床表现外，尤其重视尿、咽、舌、肿的辨证，这对于区别标邪的性质与轻重很有意义。湿热证在辨证时，须注意诊察三焦，辨别不同的部位。风邪为患，变化多端，临床表现复杂，故临症之时须仔细辨察。

邹师认为慢性肾炎的治疗既要抓住脾肾，又要注意脏腑阴阳气血的整体调理。根据慢性肾炎临床有无水肿表现，通常分为水肿期和无水肿期治疗。一般先侧重治其肿，肿退后调治脏腑虚损，治疗蛋白尿血尿，并保护肾功能。水肿期常见证候为脾肾气虚，水气不运；脾肾阳虚，水邪泛滥；气阴两虚，水湿逗留；瘀滞阻络，水液潴留；风邪外袭，水气犯肺等。治疗需辨别证型，扶正祛邪，运用补气渗利、温阳利水、滋阴利水、活血利水等方法治疗。无水肿期多见证候为脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、湿郁络阻等。常用的治法有：健脾补肾益气法，温运脾肾法，阴阳气血兼补法，滋肾养阴法，疏滞泄浊法等。水肿不明显者参照无水肿期治疗。

5 淡渗利水，轻药重投

水肿是慢性肾炎最常见的症状，本虚标实、虚实错杂。肾炎水肿的治疗当以利水消肿为第一要务，邹师总以健脾益肾、淡渗利水为主法。无论补脾肾之气，或温脾肾之阳、补脾肾气阴，淡渗利水之法为参入必用之法。淡渗利水的药物取自《伤寒论》五苓散，习用茯苓皮、生苡仁、猪苓、泽泻、车前子等。此类药物性平味淡，渗湿利水的作用平缓，但作用持久，能起缓消其水的作用。对于肿势明显者，邹师采用“轻药重投”法，即作用轻缓之淡渗药物投以重剂，常可获肿退水消之效，且不伤正气。如茯苓皮，为茯苓的皮部，渗湿利水作用强于茯苓，常用至50g；生苡仁用至 30g，猪苓常用 30～40g，泽泻 20g，车前子30g。茯苓、苡仁等又有健脾的作用，并伍以太子参、生黄芪、炒白术等补气健脾之品，利水而不伤正。太子参的补气之力虽不及党参，但可兼顾阴分，防利水而伤阴。脾肾气虚、水湿内聚证，以五苓散合参苓白术散或四君子汤加减；脾肾气阴两虚、水湿逗留证，以五苓散合参芪地黄汤加减；脾肾阳虚、水湿泛滥证，则取济生肾气丸合附子理苓汤之意。各证候中常佐以当归10～20g、红花10g、桃仁10g、丹参20g等活血和络之药。邹师在此处也运用了费氏的和缓法，认为肾病水肿者脏腑虚损，正气衰弱，病程长久，肿势缠绵，若用甘遂、大戟、芫花、黑白丑等攻下逐水之药，或可取一时之效，但戟伐正气，水肿必复卷土重来，故只可缓图，不得骤取，方可获持久之效。

6 清热利湿，贯穿始终

邹师认为在慢性肾炎的过程中，湿热是基本的病理因素，贯穿病程始终。湿热日久伤气损阴，并可兼夹风邪，招致外湿，变生瘀血，致浊毒蔓延。正愈虚，邪愈盛，则病变更加复杂难愈。所以清热利湿之法常贯穿病程始终。治疗上邹师常根据邪正双方的标本轻重缓急，决定祛邪与扶正的主次。慢性肾炎急性发作，湿热明显者，以清利治标为主，兼顾补虚扶正；湿热症减，病情缓解后，再加强扶正固本，以防复发；若素体不足，本虚为主，湿热不著者，当扶正固本为要，此时兼顾清热利湿，每每能取得较好的疗效。清热利湿药大多苦寒，苦能除湿，寒凉清热，邹师临证时注意苦寒清利而不伤阴，不可分利过度。清热利湿常根据上中下三焦和皮肤等部位的不同而遣方用药，又须辨湿与热的轻重主次，或化湿渗利为主，或清热解毒为要，还应根据兼夹之邪随症治之。

湿热壅结上焦，咽喉不利者，选用黑玄参、玉桔梗、生甘草、射干、牛蒡子、制僵蚕、蝉衣、银花、炒黄芩等清利咽喉。湿热蕴结中焦者，运化转输失司，常用制苍白术、黄连、马齿苋、凤尾草、车前草、荠菜花等清利湿热。湿热流注下焦，膀胱气化不利者，尿沫增多，尿液混浊者，加石韦、黄蜀葵花、蛇舌草、车前草、猫须草、扁蓄、瞿麦、蒲公英、紫花地丁、荔枝草等清利解毒；湿热损伤络脉，血溢于外，出现肉眼血尿或镜下血尿者，视血尿情况选用小槐花、荠菜花、仙鹤草、白茅根、生地榆、紫珠草、水牛角片、大蓟、小蓟等清利凉血，配合参三七等止血而不留瘀。湿热浸淫肌肤，皮肤疮疖肿痛，每遣蒲公英、银花、蚤休、土茯苓、地肤子、白鲜皮等清利解毒，消肿祛风。湿热流注肝经，肝胆湿热，则用马鞭草、垂盆草、田基黄、金钱草、茵陈、黄芩等清利肝胆湿热。

7 活血化瘀，层次分明

邹师深受《医林改错》中活血化瘀治法的影响，吸收其父邹云翔教授在《中医肾病疗法》中首创之活血化瘀法治疗肾病的经验，广泛运用活血化瘀法治疗慢性肾炎，每获良效。邹师从肾脏的解剖和生理特点上认识到肾脏是运行血气的脏器，在病理状态下，由于脾肾两虚，水湿停聚，使气血运行不畅，渐致肾脏瘀阻络伤。临床治疗肾病提倡“久病必和络”，根据瘀血的轻中重不同分别用药。病轻者用轻药活血和络，如丹皮、丹参、赤芍、当归、泽兰、鸡血藤之类，适用于瘀血证较轻或不明显者，此类药每参于各法当中使用。病程日久，有瘀血症状者，用活血化瘀药，如桃仁、红花、三棱、莪术、川芎、参三七、益母草、茺蔚子、怀牛膝、川牛膝、乳香、没药等。参三七既能化瘀，又可止血，邹师习用参三七粉嘱患者常服，治疗慢性肾炎血尿经久不愈者。顽固性肾炎蛋白尿、水肿者，则用虫类药，如祛风利咽的制僵蚕、蝉衣，祛风通络的蜈蚣、全蝎，破血逐瘀的水蛭、虫等，亦用成药大黄虫丸等，用于病久又瘀血证较明显，而一般草药不易见效者。虫类药有小毒者剂量宜小，控制在药典用药范围内。

8 护咽固卫，稳定病情

慢性肾炎病情复发的一个主要因素就是感受外邪，肺卫失和。肺卫不固者，每易感受外邪，咽喉是外邪循经伤肾之门户。外邪循经扰肾，可使水肿、蛋白尿、血尿等复发或加重。对于此类肺肾气虚，卫表不固，易反复外感者，邹师注意补气固卫，参入玉屏风散进治，以防外感。若感受外邪，风湿热毒壅结咽喉，出现咽喉红肿疼痛者，常选玄麦甘桔汤和银翘散加减以清热利咽。外邪入里，肺经热盛者，则选桑白皮汤以清肺解毒。外感后期或有慢性咽炎者，常感咽喉隐痛，咽部暗红，则用麦味地黄汤养肺滋肾，并参入清热利咽之药以清除余邪，并配合金银花、南沙参、胖大海、生甘草等泡饮频服，以增加疗效。护咽固卫，防止外感，祛除外邪，邹师认为是稳定肾炎病情的重要环节，也是维护肾气的重要方面。

9 多种途径，综合治疗

邹师常在口服辨证方药为主的基础上，使用剂型不一、途径多样的方药综合治疗，以辅助增强疗效，巩固病情。①膏方，又称膏滋、煎膏，是一种将中药辨证方中的饮片加水反复煎煮，去渣浓缩后，加炼蜜或炼糖及胶类药制成的半固体剂型。邹师认为，人禀天地之气而生，四时之气，冬主闭藏，进入冬季人体精气内敛，善于吸收各种精微营养物质，正如《素问·四气调神大论》云：“春夏养阳，秋冬养阴”。冬养藏气，冬季是服用以补益作用为主的膏滋之最佳时机。“藏于精者，春不病温”（《素问·金匮真言论》）。对于缓解期稳定状态的慢性肾炎患者，冬令进服膏滋可起到增强体质、巩固治疗、防止复发的作用。②泡服方，选用金银花50g、生甘草50g、藏青果50g，分次泡茶频饮，用于伴有慢性咽炎，咽部隐痛不适者，急性发作期可配合锡类散吹喉。③坐浴方，选用苦参50g、蒲公英 50g、野菊花 50g、蛇床子 50g、车前草50g，煎汤外洗坐浴，用于妇女伴有下焦湿热，外阴灼热瘙痒，带下色黄量多有异味者。④足浴方，选用双钩藤100g、夏枯草100g、灵磁石300g、车前草200g、杜仲 200g、怀牛膝 50g、石韦 200g、红花 30g，煎汤泡足，用于肾性高血压，肝肾阴虚，肝阳上扰，见眩晕、头痛、耳鸣者。⑤外敷方，生附子5g磨粉加醋调，大蒜5～6瓣、葱2～3茎捣烂成泥，细辛3～5g，外敷涌泉穴，配合辨证的内服方治疗伴有难治性高血压属阴虚阳越者，起引火归元的作用。为上病下取，内服与外敷相结合的反佐疗法。⑥灌肠方，取生大黄10～30g、生甘草 5g、六月雪 30g、蒲公英 30g、生牡蛎 30～40g，浓煎取汁约200～300mL，保留灌肠，保留时间30min以上，每日1～2次，7至10d为一疗程。此法用于慢性肾炎兼有湿浊证，血肌酐、尿素氮升高者，有通腑解毒、软坚泄浊之功。