李果烈调治肝肾阴阳论治帕金森病的经验

陆 艳

（南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001）指导：李果烈

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见于中老年人的，以静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高和姿势异常为主要临床特征的神经退行性疾病，具有病程长、致残率高等特点。我国北京、西安、上海三地流行病学调查显示，65岁以上人群帕金森病患病率为1.7%[1]。本病主要病理改变为中脑黑质多巴胺能神经元变性坏死，黑质纹状体通路多巴胺含量下降和病人脑内Lewy小体的形成[2]。除了典型的运动系统症状外，非运动症状（如抑郁、焦虑、失眠、便秘等等）表现复杂，种类繁多，而且个体化差异较大[3]。直到目前，西医针对帕金森病的治疗手段仍较单一，中西医结合治疗本病获得了一定的疗效[4-6]。依据症状特点，本病可归属于中医学“颤证”“颤震”“振掉”等范畴，主要病因外责之风、寒、湿、热等外邪，内归于久病或年老体虚、内伤阴液，病机或虚或实，总以引动内风为主，治疗以平肝为主，兼顾温肾。

李果烈主任是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作及学位指导老师，从事中医临床、教学与科研工作近60年，在帕金森病的诊疗方面以调和肝肾阴阳立论，融汇中西，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将导师调治帕金森病的经验总结如下。

1 肝肾阴阳失调为帕金森病的基本病机

帕金森病除震颤外，尚有运动迟缓、肌张力增高、姿势异常等运动症状，以及抑郁、焦虑、失眠、便秘等非运动症状[7]。故李师认为，临床诊治帕金森病，不能拘泥于传统颤证的诊疗思路。通过对多年临床诊疗经验的总结，李师认为帕金森病主要病位在脑，与肝、肾、心有关，病机特点为本虚标实，以肝肾阴阳失调为本，风、火、痰、瘀为标。

1.1 初期——肝肾阴虚兼肝阳上亢 帕金森病起病之初多表现为阴虚阳亢之证，以肝肾阴虚、脑髓空虚或筋脉失养为本，并多以感受“外风”，或因起居、情志因素触动“内风”而出现风动之证为标，亦可伴痰、湿、火等诸邪，多见肝郁脾滞之候。在这一阶段，患者震颤强直症状较轻，生活质量尚可。此期患者因肝肾阴亏、虚阳上越，症见头晕目眩、两颧泛红、舌红少苔、脉细弦等；肝失所养，虚阳化风，可见四肢痉挛、肢麻震颤、活动欠利；虚阳上扰清空，故作头胀头痛、双目胀痛；肝不藏血，心失所养，则心悸胸闷、烦躁易怒、情志异常、失眠健忘；脾虚不运、痰湿内生则见头重如裹、胸中胀满不舒、纳谷不馨、腹中痞满，甚至便干难解；肾阴亏虚则见腰膝酸软、形体消瘦、潮热盗汗、五心烦热、耳鸣时作、咽干颧红、尿黄便干等。

1.2 中期——肝肾阴阳两虚 随着病情的进展，肝肾两脏进一步亏虚，同时精血乏源，运化失常，进一步出现痰、瘀、毒等病理产物，这些病理产物也常被视为“第二病因”，又进一步加重诸脏亏虚，但其基本病机仍以肝肾阴阳两虚为主。患者症状在初期的基础上有所加重，逐步出现日常生活自理能力下降，肝阳、肝风等症状较初期可有轻度缓解，但肾阳虚症状多在此期开始出现。除初期之肝肾阴虚的症状外，肾阳虚则多见身冷肢寒、下利清谷；髓海空虚则见头晕乏力、记忆力减退甚至痴呆；阴不入阳，心肾不交则见夜寐欠安；阴阳两虚，卫外不固，则见潮热汗出、夜间盗汗、疲劳乏力，甚至“脂颜”；痰湿中阻则兼见脘腹胀满、头重如裹、眩晕时作；瘀血阻络则见肌肤甲错、面色紫暗、舌紫、脉细涩或结代。久病则痰瘀阻络，甚至郁久化火，热络血瘀，胶结难愈。

1.3 晚期——肾阳虚 随着病情的进一步加重，肝肾精血虚损，且诸虚损互为因果。此时患者多见气血阴阳俱虚，但以肾阳虚为主，部分患者亦可见痰、瘀等胶结难化。此时患者症状进一步加重，生活不能自理，行走困难，甚至部分患者已长期卧床。临床多见患者体型消瘦，肢体强直僵硬；肾阳虚衰不能温养周身，则见腰膝酸痛动辄加重、面色 白、形寒肢冷；阳气不足，心神无力振奋故见嗜睡、少气懒言、多梦；肾阳不足，脑髓失养则见记忆力减退、反应迟钝；肾主水司二便，肾阳不足，膀胱气化障碍则见口角流涎、夜间多尿、小便清长、余沥不尽、尿少或夜尿频多、大便秘结难解或腹泻与便秘反复交替。

肝藏阴血，位居膈下，主疏泄，性喜条达，故被称为“体阴而用阳”；肾藏志，主水，为一身阴阳之根本。帕金森病临床症状虽复杂多变，但肝肾阴阳失调贯穿于帕金森病的整个发生发展过程。临证时，仍应以肝肾阴阳辨证为其辨证基本思路，重视阴阳失调，甚至阴阳两虚的可能，尤其是病程较长、症状错综复杂、反复波动和逐步加重的帕金森病患者。

2 从肝肾阴阳失调辨治帕金森病

2.1 初期——补益肝肾，养阴清热 对于本病初期，当治以补益肝肾、养阴清热，并佐以息风通络化痰等治标之药。临证时，李师常以六味地黄丸加减化裁，常用药物有：大生地、丹皮、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、炒杜仲、枸杞子、川续断、桑寄生、怀牛膝、菟丝子、女贞子、旱莲草等。此方组方严谨，三补三泻，补泻结合，为临床常见的甘淡平和、补而不滞的平补之剂。若兼有失眠多梦、口苦、舌质红、苔黄腻、脉细数，则因脾虚痰生，郁久化火，上扰心神，佐以黄连、知母、阿胶以化痰清热、宁心安神；若兼见心悸胸闷、舌淡、苔薄、脉细弱，因脾虚血少、心神失养，应联合四物汤健脾益气、养心安神；若兼见情绪烦躁，或因肝失疏泻、肝气郁结而见情绪低落、郁郁寡欢者，常佐以百合、香附、枳壳、绿梅花疏肝解郁、调畅气机；或因脾虚肝郁，日久化火，扰乱心神，焦虑烦躁，佐以龙胆草、黄芩、珍珠母等清泻肝火、重镇安神。

2.2 中期——阴阳并补 李师认为，此期以阴阳并补、调和肝肾为主，同时针对不同病机，佐以行气、敛汗、通下、化痰、行瘀等，方选二仙汤加减，以仙茅、仙灵脾、巴戟天、知母、当归、白芍、全瓜蒌为基础方，佐以钩藤（后下）、肉苁蓉。本方阴阳并补，寒热共行，补泻同施，虽温但不燥，虽寒但不滞，虽补而不热，尤以温补肾阳、清泄相火、滋养肾阴、调理肝肾阴阳平衡等见长。若大便秘结，干硬难解，加生大黄（后下），全瓜蒌加量；若汗出较著，加瘪桃干、浮小麦；若阴虚明显，加川石斛、大生地；气滞明显，加郁金、降香、佛手片；痰湿症状较著可配伍制半夏、陈皮；久病不愈，瘀热互结，可加丹皮、赤芍；阳亢化风，加潼白蒺藜、天麻。由于仙茅有小毒，故李师用量偏小，而仙灵脾有镇静安神的作用，故用量略大。知母黄柏苦寒伤胃，对有胃部不适的患者，李师常酌情予以更换。通过多年的观察和总结，李师发现二仙汤对帕金森病中期阴阳两虚证的治疗作用较为明显，其在良好地控制震颤强直诸证的同时，也能明显改善临床常见的头昏目眩、心悸不安、烦躁易怒、潮热盗汗、夜寐不宁、纳谷不馨、腰酸腿软、遗尿便秘等症。

2.3 晚期——补益肾阳 此期补益肾阳应灵活采用阴中求阳、补气生血、补气助阳等诸法，伴有标实的应结合化痰、利湿、化瘀、行气等等使阴阳和调、气血冲和。李师治疗时多选用金匮肾气丸、右归丸等方，常用药物有熟地黄、淮山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、肉苁蓉、制桂枝、制附片、怀牛膝等。并发痴呆者若因脾胃久虚、肾精不足、髓海空虚、神明失聪而致，常佐以益智仁、熟地、黄精等补肾填精、益髓充脑；若因气虚血瘀、痹阻脑络、脑神失养、神机失聪而见痴呆，常运用赤芍、丹参、三七以活血祛瘀、开窍醒神；脾胃阳虚、中州失运导致大便秘结者，辅以济川煎加减以温阳通便。

3 病案举隅

张某某，男，57岁。2013年5月17日初诊。

因 “进展性左侧肢体震颤伴活动不利5年”至我院门诊。患者5年前无明显诱因逐步出现左手震颤，活动时不著，休息状态下震颤明显。当时未影响生活，故未引起重视。近3年来症状逐渐加重，渐渐波及左侧下肢。自觉左侧肢体活动欠利，持物不稳，行走时有明显拖拉感。近2周来行走200米左右即开始疲劳，转身时不稳，曾摔倒2次。4年前在外院诊断为“帕金森病”，服用“美多芭”1/4片，每日 3次。近期已逐渐加量至1/2片，每日4次。诉服药半小时后行动也可有好转，但药效持续时间较前缩短。近期自觉潮热时作，面红目赤，但测体温未见明显异常，视物模糊不清，烦躁不安，腰酸眼花，夜间自觉手足不温，但仍有盗汗，头昏时作，头部自觉沉重，偶有头部胀痛，夜眠欠安，入睡困难，夜间易醒，小便尚调，大便偏干，胃纳欠佳，胃脘部饱胀感时作，口角流涎。家人代诉患者近年来少气懒言，性格渐内向，面部表情单一，对外界事物兴趣减少，拒绝参加社会活动，平素多疑，易激惹。查：舌体淡红，苔薄黄，中根微腻，脉弦小。予二仙汤加减。处方：

巴戟天 10g，当归 10g，知母 10g，仙茅 6g，仙灵脾 20g，肉苁蓉 20g，白芍 15g，全瓜蒌 15g，钩藤（后下）20g，黄芩 10g，夏枯草 10g，浮小麦 10g，瘪桃干10g，焦楂曲（各）10g，绿梅花 10g。每日 1 剂，水煎早晚各服1次。

美多芭1/2片，每日4次仍续进。

2015年6月2日二诊：服中药14剂后行走乏力、头昏头痛明显改善，胃部胀满明显好转，予原方去楂曲、黄芩、夏枯草，续服14剂。

后患者自觉震颤仍作但活动较前明显轻松，未再跌倒，三诊予二诊方14剂续进。后中药连续服用3个月，“美多巴”续服。随访半年余，服“美多巴”1/2片/次，每日3次，左侧肢体震颤仍作，但肢体强直及运动迟缓较前有明显改善，未诉其他不适。

按：患者老年男性年近六旬，起病5年余，肝肾不足，精血亏虚，渐导致阴阳两虚，应属于帕金森病中期阶段。真阴不足，虚阳化风，上扰清窍，故作手足震颤、行动迟缓、头昏不适；上扰心神，故作烦躁不安；肾虚失养，则腰膝酸软、手足不温；阴不入阳，心肾不交，则夜寐不安。结合患者舌脉，考虑患者证属阴阳失调、阴阳两虚，予以二仙汤加减。患者自述目赤，视物模糊，故去黄柏，改黄芩、夏枯草，以清上焦之虚热；予白芍以缓急止痛，钩藤平肝潜阳，改善患者头痛急躁易怒的症状；患者胃部胀满，大便偏干，予全瓜蒌行气通便，焦楂曲消食导滞；浮小麦、瘪桃干补虚止汗；绿梅花轻疏肝气，理气解郁；肉苁蓉补肾、润肠通便。导师此方中诸药合用，阴阳并补，寒热共行，补泻同施，使阴得阳助而源泉不竭，阳得阴生而生化无穷，阴阳互根互生，则诸症自除。若单纯或攻或补，或清或温，或滋阴或壮阳，必将导致症情复杂化，愈发难以调理。

[1]吴江.神经病学.2版.北京：人民卫生出版社，2011：259

[2]王维治.神经病学.北京：人民卫生出版社，2013：1387

[3]Chen W，Zhimin X，Gang W，et al.Non-motor symptoms of Parkinson's disease in China：a review of the literature.Parkinsonism and Related Disorders，2012，18（5）：446

[4]王宁.中西医结合治疗肾虚血瘀型帕金森病40例临床观察.江苏中医药，2014，46（12）：45

[5]崔笑玉，李文涛，李如奎.中西医结合治疗肝肾阴虚型帕金森病非运动症状38例临床研究.江苏中医药，2015，47（2）：30

[6]黄志兰，赵杨，陆艳，等.中西医结合治疗肝肾阴虚型帕金森病 30 例临床观察.江苏中医药，2015，47（4）：20

[7]陈生弟，吴丽.高度关注帕金森病非运动症状的早期识别与治疗.中国现代神经疾病杂志，2013，13（8）：653