辨证论治肺部斑块影病案2则

★　吴娥　万丽玲　杨群

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生　南昌 330006;2.江西中医药大学附属医院呼吸科　南昌 330006)

辨证论治肺部斑块影病案2则

★吴娥1万丽玲2杨群1

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生南昌 330006;2.江西中医药大学附属医院呼吸科南昌 330006)

摘要：肺部影像学上有改变，但临床通过大量其他辅助检查手段仍难以明确诊断的疾病越来越多，西医治疗往往收效不佳，中医治疗可发挥重要作用。结合2则临证验案,探讨中医辨证论治肺部斑块影的疗效，以期为同道治疗此类疾病提供思路。

关键词：肺部斑块影;辨证论治;中医药

1病因病机认识

通常我们把影像学上提示的肺部斑块影归结于中医的积聚、癥瘕、癌症等范畴。中医在认识及治疗此类疾病方面已有深厚的基础。《说文解字》：“瘤，肿也，从病，留声。”《难经·五十五难》指出：“故积者,五脏所生；聚者,六腑所成。也积者,阴气也,其始发有常处,其病不离其部。”《景岳全书·积聚》说:“积聚之病,凡饮食,气血,风寒之属皆能致之。”《诸病源候论·积聚病诸侯》说：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”关于积聚的治疗，明·张景岳《景岳全书·积聚》说：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”历代文献[1]指出,血随气行,血之阻滞凝结多由气行不畅引起,故血凝多伴气滞,久之则成肿块；究其病机,主要是气滞而导致血瘀内停,至于湿热、风寒、痰浊均是促成气滞血瘀的间接因素,所以在治疗中应注重活血化瘀、扶正固本、化痰散结、清热解毒等，对当今肿瘤防治有较强的指导意义。中医认为,疾病的基本病机为邪正盛衰，阴阳失调，精、气、血失常，津液代谢失常；发病的基本原理为正气不足，邪气外干；正邪相争，正邪的胜负决定发病与否。所以治疗任何疾病应把握住基本病机及发病原理，然后通过辨证论治即可收到好的疗效。下面以2则验案来说明中医辨证论治此类疾病的方法及效果。

2病案举例

2.1病案1程某，男，52岁，2014年5月12日初诊。主诉：胸痛2月余。在当地医院行肺部CT检查，示：肺部团块病灶，其中左肺直径约6cm×8cm，右下肺约3cm×4cm。经西医抗感染治疗未见效，为求中医诊治，故来我院住院治疗。症见：形体中等，面色暗淡少华，右侧胸部疼痛，部位固定，无牵涉痛，以刺痛为主，夜间痛甚，舌质淡紫、苔白，脉弦紧略涩。入院查肿瘤系列、结核抗体、PPD试验、痰结核菌涂片均为阴性，血象不高，各项检查提示排除结核，无肿瘤的直接证据。治以活血化瘀，予血府逐瘀汤加减。处方：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，当归10g，桃仁10g，川芎10g，赤芍10g，生地10g，红花10g，川牛膝15g，厚朴10g，陈皮10g，茯苓15g，猫爪草15g，等。辅以西医活血化瘀对症治疗。约1个月后复查肺部CT，示病灶缩小50%。出院后继续守上方加减服用1个月，今来复查肺部CT，示：左下肺病灶已消除70%，右下肺病灶消失。目前深呼吸时仍觉左胸胁部有牵扯感，无咳嗽，纳好，稍感疲乏，舌淡暗、边有齿痕，苔淡黄腻偏厚，口不干苦，脉细涩。辨证属痰瘀伏肺。处方：柴胡10g，郁金10g，玄胡20g，白术10g，茯苓10g，半夏10g，陈皮10g，厚朴10g，白蔻仁10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，猫爪草20g，石见穿20g，炙甘草6g。共15剂，水煎服。

2014年5月28日：左胸胁仍痛，程度较轻，无其他不适，口不干，舌偏红暗，苔薄黄，脉沉细。守上方减厚朴、川芎、红花、当归，加川黄连6g、赤芍10g、竹茹10g、枳实10g。共15剂，水煎服。

2014年6月12日：胸胁痛基本消失，小便黄，一般情况较好，舌淡、边有齿痕，苔中心薄腻。处方：柴胡10g，郁金10g，玄胡20g，白芍20g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，白蔻仁10g，白术10g，茯苓10g，生黄芪20g，陈皮10g，猫爪草20g，石见穿20g，炙甘草6g。共15剂，水煎服。

按：中医归结痛症的基本病机为“不通则痛”和“不荣则痛”。所谓“不通则痛”即我们所说的实性疼痛，多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食积、虫积、结石等阻滞经脉，气血运行不畅所致；而“不荣则痛”即指虚性疼痛，多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经脉失养所致。本例患者形体中等，语声尚可，疼痛程度较剧烈，舌、脉均未见明显虚象，辨证属实性疼痛，治以攻邪为主。血瘀气滞胸中，瘀血内积，气血运行受阻，不通则痛，故有刺痛、疼痛部位偏固定；入夜属阴气用事，阳气内藏，血行较缓，故夜间痛甚；血行瘀滞，气血不能濡养肌肤，故面色暗淡少华；舌质淡紫、苔白，脉弦紧略涩，均为血瘀之征。治疗以血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤乃四逆散和桃红四物汤合方加减而成，四逆散疏肝和脾调节气机，气行则血行；桃红四物汤偏治血，养血活血为主，调气和血。再辅以石见穿[2]、猫爪草、石上柏等抗肿瘤药物。气虚必伴津液代谢失常，可兼有痰浊，可适当加入化痰药物。因瘀滞日久，气机郁滞，加上肺部团块影及疾病所苦，心情郁结，肝郁气滞，故现左胸胁部牵扯痛，后期中药调理可加入调肝疏肝药物。此病因长期迁延不愈，病久必耗气伤血，后期还可适当加入调补气血药物，如生黄芪、菟丝子等。

2.2病案2陆某，男，55岁，2014年2月28日初诊。主诉：咳嗽、咳痰伴痰中带血3天。症见：形体偏壮，面色暗淡偏黄，咳嗽阵作，咳少许白色稀粘痰，晨起痰中夹血丝，血色鲜红，咽中少许痰阻感，无咽痛，大便偏黏滞，余一般情况可，舌质淡、边有齿痕，苔白腻偏厚，脉濡细。入院查肺CT示右肺团片状病灶(直径约8cm)，血象不高，结核抗体、PPD试验、痰结核菌涂片、肿瘤标志物均阴性，排除肿瘤及肺结核，收治住院。治以温散寒湿为法，方用温肺煎加减(麻黄、细辛、生姜、紫菀、款冬、杏仁、厚朴、旋覆花、百部、矮地茶、白前、花蕊石、蒲黄)，辅以西医活血化瘀、调节免疫等治疗。2014年3月10日复查肺部CT示病灶有所吸收(由8cm缩小至6cm)，咳嗽、咳痰基本消失，痰中无血丝。出院带药六君子汤加减：党参10g，白术10g，茯苓15g，半夏10g，陈皮10g，紫菀10g，款冬花10g，百部10g，当归10g，桃仁10g，莪术10g，石见穿10g，猫爪草10g，生甘草6g。7剂，水煎服。

3月19日复诊：目前无咳嗽，精神好，纳寐均佳，舌淡暗、边有齿痕，苔白较前转薄，脉弦偏细。辨证：脾虚湿阻。守上方加减：党参10g，白术10g，茯苓15g，薏苡仁30g，赤小豆30g，白豆蔻10g，厚朴10g，猫爪草15g，山慈菇15g，莪术10g，陈皮10g，生甘草6g。7剂。服上药后患者症状逐渐改善，舌苔转清，咳嗽基本消失，守上方加减治疗1月余。

4月10日复诊：病情平稳。复查肺部CT示右上肺团片状阴影已吸收大半(由8cm消失至2cm)，舌淡暗、边有齿痕，苔薄白，脉左细涩，右细弦。守上方继服7剂。

按：本例患者为体育爱好者，经常早起锻炼，汗出湿衣，未及时换衣，加上初春寒邪未去，长此以往，寒湿之邪内伏，寒邪犯肺，肺失宣降，肺不布津，故咳嗽咳痰阵作；寒湿内蕴，闭阻阳气，肺气上逆，阳气(久郁化火)随气逆上炎，灼伤血脉，故咳嗽痰中带血；脾虚寒湿困阻中焦，中焦脾胃运化失常，致大便偏黏滞，脾色主黄，故面色暗淡偏黄。因患者长期锻炼，中气尚足，故食纳未有影响。脾气亏虚，故舌质淡、边有齿痕，脉体偏细弱[3]。《素问·六元正纪大论》曰：“春气西行，夏气北行，秋气东行，冬气南行。”盖上为阳下为阴，阴升阳降，周而复始，形成自然界的气机升降基本模式——“圆运动”。天人相应，人体气机也与自然界相对应。脾胃为气机升降之枢纽，左(肝)升右(肺)降。因中焦湿气阻滞，土不生金，肺气虚弱；中焦气机郁滞，气的圆运动失调，肺气不降；气虚血瘀，气滞血停，气不布津，终致痰凝血瘀于肺部，故肺部可见团片病灶。首诊予温肺煎加减，温肺散寒、开腠理，有利于邪气外出，并加花蕊石、蒲黄止血。3剂后血止，咳嗽好转，舌质淡、边有齿痕，苔白，脉弦细，示肌肤腠理已开，守上方去麻黄，加薏苡仁利水渗湿，使邪下有出路；加芳香白豆蔻走中上二焦化湿行气，至此上、中、下三焦气机通畅。继服5剂后患者咳嗽、咳痰极少，晨起偶发，舌苔渐退，仍苔白，复查肺部CT肺部团块影有缩小。后期予六君子汤加减健脾益气、行瘀化痰巩固治疗[4]。温肺煎为国医大师洪广祥专治寒邪滞肺型咳嗽而设,由生麻黄、半夏、细辛、紫苑、款冬花、矮地茶、天浆壳、生姜等组成,具有很强的温宣、温散作用。通过温散上焦寒湿，肺气郁闭得以解除；再加上后期通过调理中焦脾胃气机，使整个气机恢复正常，气行则血行，津液得以正常输布，最终肺部团片状病灶逐渐缩小。

3结语

通过上述2则病案，我们可以看出，虽然同是西医影像学上的肿块影，均未能查出具体为何病，但通过中医辨证论治(病案1以血瘀为主，病案2以寒湿为主)，均使病灶有明显吸收，患者症状有明显改善。临床上许多肺部影像学上有改变的患者，经西医住院治疗后，病灶大多未明显吸收，出院后坚持中药调理，均可使病灶明显吸收，疗效得到进一步巩固，体现了中医辨证论治的博大精深。

随着中西医结合的发展，临床工作中，我们可以取长补短：借助西医的现代技术和设备，查找病因、诊断一些疾病；运用中医辨证论治方法治疗一些西医疗效不明显的疑难杂病。这样一方面可及早明确诊断，不致延误病情，另一方面也给患者一颗“定心丸”。辨证论治是中医学的特色与精华,是中医理、法、方、药在临床上的具体应用，它既是指导中医临床工作的理论原则,又是解决诊断治疗等实际问题的具体方法。实际运用中有很多人经常会以西医的思维方式给患者进行中医的辨病诊治，过于关注西医的“局部”辨病，忽略了中医的“整体”辨证[5]，所以往往收效欠佳。要注意：中医之“证”是整体失调在患病阶段主要矛盾的集中点，是对疾病过程中所处的一定阶段的病位、病性等病理本质的概括；西医之“病”是整体失调所派生的局部变化。一切的局部病变，皆由整体失衡所派生，故治“证”即是调节整体，整体康复，则局部的病变常可奇迹般的“不治而愈”。

参考文献

[1]邓秀华.辨证施治治疗新加坡肺癌30例患者的疗效观察[D].南京:南京中医药大学,2007.

[2]徐敬宣，薛姣，钱晓萍，等.石见穿的化学成分及抗肿瘤作用研究进展[J].现代肿瘤医学，2011,19(3):587-590.

[3]刘保和.《西溪书屋夜话录》讲用与发挥[M].北京:中国中医药出版社,2013:9.

[4]张元兵,王丽华.洪广祥“治肺不远温”理论及临证验案[J].江西中医药,2009,40(11):14-16.

[5]管飞.对话中西医[M].上海:上海科学技术出版社.2009:6-12.

收稿日期：(2014-09-20)编辑：万崇毅

中图分类号：R259

文献标识码：B