车树强补肾活血法辨治肾性血尿经验

★ 田颖华 车树强

(1.天津中医药大学2013级硕士研究生 天津 300073；2.天津中研院附属医院 天津300120)



车树强补肾活血法辨治肾性血尿经验

★ 田颖华1车树强2

(1.天津中医药大学2013级硕士研究生 天津 300073；2.天津中研院附属医院 天津300120)

血尿是慢性肾炎的主要症状之一，也是临床治疗的难点。目前西医对本症只是对症治疗，临床效果欠佳。中医学虽然没有肾性血尿之病名，但对此症认识深刻，可归属其“尿血”“溺血”的范畴。补肾活血法是全国名老中医张大宁教授继承创新中医学理论与经验的研究成果，其学术继承人车树强主任医师认为，肾性血尿的基本病因病机是肾虚血瘀，补肾活血化瘀是辨证治疗本症的根本。

肾性血尿；肾虚血瘀；补肾活血；止血方

肾性血尿是肾脏疾病最常见的临床表现，各种原发性和继发性肾小球疾病都可能见到。血尿会导致肾脏纤维化并使肾功能进行性减退，蛋白尿会促进肾小球硬化和肾小管萎缩及间质纤维化[1]，对肾脏功能影响甚大。肾虚、血瘀分别是构成导致慢性肾病肾小球硬化的始动因素及病理基础已被广泛认可，因此从肾虚血瘀论治肾性血尿有一定的临床依据。

1 中医病因病机

车树强主任医师师从第三批全国名老中医张大宁教授[2]，认为血尿最主要的病因病机是肾虚血瘀——肾虚为本，血瘀为标。病程中肾虚必兼血瘀，血瘀又必然加重肾虚。临床上无论是脾肾亏虚，络脉被灼，还是七情内伤，都可导致瘀血的产生。病程日久则导致脾肾气虚、阳虚或阴虚，均可因虚致瘀而入络夹瘀。中医认为，正存于内邪不可干，邪正相交则为病。表现在正气方面，指的就是脾肾的基本功能失调；表现在邪气方面，即外感六淫及情志、瘀血，等等。总之，肾性血尿的病理性质为本虚标实、虚实夹杂，以肾之亏虚为本，以血瘀为标，本标虚实，如此恶性循环，所以病情迁延难治。其中因虚致瘀，可分为以下几方面。

1.1 气虚血瘀 《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”脾肾气虚，则气血无以化生，血亏气少则不能推动血行以致气血运行不畅，继而涩滞瘀阻形成瘀血，阻塞脉道而见瘀血。

1.2 寒凝致瘀 《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”素体脾肾阳虚，尤其是肾脏阳虚，则阴寒内生，血脉凝滞，导致瘀血的发生。

1.3 阴虚致瘀 肾阴虚则血少，血脉不充，血液涩滞而导致瘀血。因瘀血是本病迁延反复的重要致病因素，亦是肾性血尿的病理产物，迁延难治。尽管中医药治疗肾小球性血尿的临床研究时间不长, 且血尿又是慢性肾炎治疗上的一个难题，但张大宁教授的补肾活血法正对应此症，其临床疗效备受好评。

2 治法方药

本病临床诊疗时，车树强主任医师在中医辨病辨证、西医辨病的基础上，关注临床化验的动态结果，并依此指导遣方用药。如血尿初期，善用荠菜花、紫草、小蓟、大蓟；血尿后期，多用金樱子、墨旱莲；出血多，加用苎麻根、血余炭；蛋白尿，善用天麻等。

车树强认为，瘀血是肾性血尿的重要病理因素，其临床表现为浮肿，血尿或潜血反复不消，气短，纳少，并有鲜明的瘀血表现，如腰部疼痛固定，面色晦暗，甚至肌肤甲错，舌紫暗有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。车树强发挥其师张大宁补肾活血法的学术成就[3]，将补肾与活血有机结合起来，使正存邪祛，从根本上改善肾虚血瘀。于临床观其脉证，权衡主次证因，治疗以补肾扶正、化瘀止血为主。方药选取经典止血基本方[4]：生黄芪90 g，白术60g，土茯苓60g，苏梗30g，川芎30g，牛膝60g，小蓟30g，白茅根30g，仙鹤草60g，女贞子60g，五味子30g，墨旱莲30g，茜草60g，苎麻根30g，半枝莲30g，荠菜花30g，三七30g冲服。本方中以大量生黄芪、白术、土茯苓、苏梗补气升阳，利水消肿；川芎、三七活血止血；牛膝补肾活血；小蓟、白茅根、仙鹤草、苎麻根、茜草凉血止血，合五味子收敛止血；半枝莲、荠菜花清湿热解毒降浊；女贞子、墨旱莲滋阴补肾兼止血。

心火亢盛，移于小肠，结于膀胱者，实则已灼伤肾与膀胱络脉而致尿血，临床常见小便灼热，排尿不畅，见肉眼尿血，如洗肉水样，口渴发热，心烦，舌红苔黄，脉数。治以清心导赤、凉血止血。临床常用女贞子、墨旱莲、茜草、仙鹤草、鱼腥草、连翘、蒲黄、地榆、炮姜、侧柏叶、瞿麦、车前草等。

对于血尿反复发作、缠绵难愈的患者，车树强强调应考虑其疾病的特殊性，根据不同临床证型，在补肾活血法的原则下，将补肾活血、健脾止血、清热利湿相结合，以祛邪扶正，调恒阴阳，使得补虚不留邪，祛邪不伤正。具体如：兼阴虚火旺证者，兼以滋阴降火，方用止血方合知柏地黄丸加减；兼脾肾两虚者，兼以补益脾肾，方用止血方合参苓白术散加减；兼下焦湿热证者，兼以清热利湿、凉血止血，方用止血方合小蓟饮子加减；兼气阴两虚者，兼以益气养阴，方用止血方合生脉散加减。

整个临床过程中车树强尤其强调治疗时正虚主次的不同，注意分析标本缓急，切实做到补虚不忘实，泻实不忘虚。因黄芪味甘性温，不燥不烈，可补肺、脾、肾三脏，即补先天与后天之气。大剂量黄芪可补肾元，使脾气统血有权，肾性血尿得除。自始至终重用黄芪补气升阳，调气以活血，这也是车树强用药特点之一[5]。

此病发展到中后期，车树强重视脾胃的调理，强调顾护脾肾之气在治疗肾性血尿中的重要性，且注重整体调护。首先，防止邪气外袭诱发感冒、咽痛等外感病证，避免加重病情或使病情反复迁延，所以补肾之时常与健脾药物配合，常用白术、砂仁、茯苓滋后天养先天，使祛邪不伤正，扶正不滞邪；又告知患者注意日常生活中的自我护理。其次，对伴有高血压的患者可加用平肝潜阳药等，或嘱其按时服用降压药物，以稳定血压，改善气血运行条件。

3 日常调护

慢性肾炎患者的康复离不开日常调护。所以嘱咐患者除了应遵照医嘱定时定量用药、避免使用对肝肾功能有损害的药物之外，还要注意日常饮食，注意季节温度的变化，适时进行衣物的增减，避免接触粉尘等，防止上呼吸道感染，预防并发症的发生，提高治疗效果，从而改善患者的生活质量。

4 病案举例

张某，男，28岁，于2013年9月18日初诊。主诉：镜下血尿1年。现病史：患者1年前于当地医院查体，尿常规:BLD(+++),PRO(++)。服药(具体药物不详)治疗后病情好转。后因外感病情加重。现症:腰酸,纳呆,寐差,乏力，尿中有泡沫,夜尿1～2次,大便1次/d。舌暗红苔白,脉沉涩。血压:130/85mmHg,双下肢浮肿(±)。查尿常规:BLD(+++),PRO(++)。尿相差镜检:红细胞36000个/mL，肾性红细胞100%。西医诊断:慢性肾炎。中医诊断:尿血。证候诊断:脾肾两虚，肾虚血瘀。治则:补肾健脾,化瘀止血。处方:生黄芪90g,白术30g, 茯苓30g,川芎30g,五味子30g,仙鹤草60g,茜草60g,女贞子30g,墨旱莲30g,大腹皮60g,陈皮30g,补骨脂30g,牛膝30g。水煎服，三日1剂。水煎300mL，分早晚两次，温顿服。10余剂后复诊,腰酸乏力减轻,纳寐可,夜尿1次,大便1～2次/d。血压:125/80 mmHg,双下肢浮肿(-)。复查尿常规:BLD(+),PRO(+)。尿相差镜检:红细胞8600个/mL，肾性红细胞100%。

[1]白海涛.蛋白尿对小儿肾脏病慢性进展的影响及治疗[J].实用儿科临床杂志,2006,21(5):263-265.

[2]张勉之,李树茂,何璇.张大宁名老中医学术思想及思辨特点研究报告[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(8):662-665.

[3]张勉之,沈良伟,张宗礼,等.张大宁教授学术思想探讨[J].天津中医药杂志,2003,20(6):6-8.

[4]郭玲.止血方治疗肾小球性血尿30例[J].实用中医内科杂志,2010,24(5):63-64.

[5]张国珍,吴小川,彭晓杰,等.黄芪对实验性IgA肾病大鼠Th1 /Th2 免疫失衡与核因子-κB 表达的影响[J].实用儿科临床杂志,2010,25(5):357-360.

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2015-04-03)编辑：万崇毅