舌诊在慢性胃炎诊治中的应用*

舌诊在慢性胃炎诊治中的应用*

★邓露露丁成华*孙悦郑绍勇李伟张伟陈铃

(江西中医药大学南昌 330004)

摘要：阐述慢性胃炎舌象变化在临床诊治中的作用。认为舌象变化与慢性胃炎的分型辨证、病情的轻重、预后的吉凶关联密切，舌诊对慢性胃炎诊治有重要临床参考价值，值得深入研究与探索。

关键词：舌象；慢性胃炎；胃黏膜相；幽门螺旋杆菌感染；实验研究

舌诊是中医独具特色的诊察方法,是辨证论治的重要依据[1]。中医学认为“舌为脾胃之外候”“苔乃胃之明证”，舌象与脾胃功能密切相关。故脾胃生理、病理的变化皆可在舌象上迅速、灵敏地反映出来，成为临床诊治的重要依据。慢性胃炎是临床发病率较高的消化系统疾病之一，舌象变化是本病“司外揣内”重要的临床表征和客观依据。

1 舌象与慢性胃炎西医分型

不同类型的慢性胃炎在其舌象上的反应有所不同。俞亚琴等[2]研究178 例慢性胃炎患者发现，浅表性胃炎以淡白、淡红舌，白腻、薄白苔为主，萎缩性胃炎多见红、暗红舌，少苔、无苔，而胆汁反流性胃炎以青紫、暗红舌，厚腻苔居多。李萍等[3]研究657例慢性浅表性胃炎患者发现，单纯型浅表性胃炎患者舌质以红舌比例最高，舌苔以黄厚苔最高，而淡舌及薄黄苔占比例均最低。王长洪等[4]临床观察10216例胃病患者舌象变化，得出慢性浅表性胃炎舌质以暗红舌出现率最高，其次为红舌，舌苔多为薄黄苔、黄腻苔，慢性萎缩性胃炎舌质以淡舌为主，舌苔以薄黄苔出现最多，糜烂性胃炎以红舌，黄腻苔、薄黄苔出现率最高。张志明[5]亦发现，糜烂性胃炎患者以舌红苔黄的实热证居多，依次为舌淡苔黄的寒热夹杂证，舌淡苔白滑的虚寒证，以及舌质紫暗的瘀血证和舌红少苔的阴虚证。

2 舌象与慢性胃炎中医辨证

2003年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会在重庆制定的《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》[6]将其证型分为五型，其中不同证型舌象分别为：脾胃虚弱型的舌质淡红，苔薄白或白，或有齿痕；肝胃不和型的舌质淡红，苔薄白或白厚；脾胃湿热型的舌质红，边尖深红，苔黄厚或腻；胃阴不足型的舌红少津或有裂纹；胃络瘀血型的舌质暗红或紫暗，或有瘀斑。许家佗等[7]观察166例慢性胃炎患者舌象，发现各证型不仅有《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》中的舌象表现，其中脾胃虚弱型还有一定数量湿滑苔表现；胃阴不足型也有少量的黄、白苔表现；肝胃不和型亦有一定的燥糙苔；脾胃湿热型可有部分白苔；胃络瘀血型还出现淡白舌，舌下瘀血，苔白厚腻，质地湿滑。徐姗[8]将慢性胃炎分为虚实辨证，虚证中脾胃气虚或脾胃阳虚，舌象为淡白或淡嫩舌，苔薄白润；胃阴虚，舌红嫩或红绛，少苔或中剥；气阴两虚，舌淡红或红而胖嫩，边有齿痕，苔少。实证中的湿浊，舌苔为白腻、黄腻、灰黑腻；瘀血，舌质为色紫，有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀紫。

3 舌象与慢性胃炎胃镜象

中医学认为舌为胃之镜，而胃镜检查可视为中医望诊的延伸。叶文亭[9]通过比较分析16800例消化疾病患者的中医舌、脉象特点与规律, 制定参考指标，给予初步模拟内镜诊断，发现与消化内镜下诊断完全一致占74.5%，基本一致占20.7%，总准确率为95.2%。

辛芳[10]研究208例非萎缩性胃炎发现，胃镜象以黏膜红斑为主者,舌质以淡红舌，薄白苔为主;胃镜象以黏膜水肿为主,舌质则以淡白舌为主;黏膜血点或糜烂以及黏膜粗糙为主要表现者,舌质多为红绛舌或紫暗舌，舌苔多为薄黄苔及黄厚苔；胃镜象以黏膜充血为主,舌苔则以白厚苔为主。高伟伟[11]在170 例慢性胃炎患者中发现，胃镜象以糜烂为主者，舌苔以黄厚苔为主，占本组的 53.84%；胃镜象以黏膜充血为主，舌苔则以薄黄苔为主。张氏[12]观察发现，单纯浅表性胃炎组其舌质以红舌和淡红舌为主；慢性浅表性胃炎(CSG)伴反流组红舌、黯紫舌比例最高；CSG伴糜烂组绛红舌比例最高；CSG组绛红舌、黯紫舌比例最低，舌苔分布以白苔、厚苔所占比例为多。其中CSG伴反流组薄苔比例最高，CSG组最低。张志明等[13]认为，萎缩性胃炎以正常的淡红舌多见，在舌质胖嫩上较其他类型低，具有舌形瘦小的特征。刘兴山等[14]研究发现，慢性萎缩性胃炎(CAG)以红、暗红舌为主，说明胃黏膜损伤程度较重，病情较重，病程相对长。然而本课题组[15]认为，舌淡苔薄或剥脱亦为慢性萎缩性胃炎的舌诊特征。其胃镜象多表现黏膜局灶性苍白区，黏膜下血管透见，且以黏膜变薄、皱襞变浅，分泌物减少为特征，这与淡舌的表现及薄苔剥脱苔多见相一致。

慢性胃炎病势、病情不仅可从舌苔的颜色、厚薄推断，还可从舌质判断。许氏[16]认为，慢性胃炎患者舌质正常或舌淡白，苔薄白或苔薄黄腻者多为轻症；舌红苔黄厚腻者多为重症。且舌苔黄厚与胃部的炎症成正比，胃炎转为萎缩性时，舌苔逐渐消退而转白、光剥或中剥。汪金贵[17]研究发现，慢性胃炎患者痊愈者其胃镜象黏膜潮红、血管显露均消失，黏性分泌物减少、稀薄，舌象皆由红舌黄腻苔或白厚腻苔转变为淡红舌、薄白苔。其中治疗显效或有效者其胃镜象黏膜潮红、血管显露、分泌物增多现象较入院时明显减轻，舌象亦由黄腻苔或白厚腻苔转变为薄腻苔，或全舌腻苔转为部分薄腻苔。张志明[12]发现，在慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎与慢性出血性胃炎病情演变过程中，随着苔厚指数的增大，充血指数也相应增加，胃炎程度一般由轻变重而演变成萎缩性胃炎。

本课题组[15]研究认为，慢性胃炎病势、病情可从舌象判断。其中慢性萎缩性胃炎患者中若病邪入里、由轻变重，病势发展，其苔色可从白转黄、黄转为灰黑，苔质由薄转厚、润转燥；病邪渐退，病情好转，多由黄转白、燥转润；若邪热入营血，有伤阴、血瘀之势，其舌色可从淡红转为红、红绛或紫，或舌面有芒刺、裂纹；若阳气受伤，病情由轻转重，病进，则淡红舌转为淡白，舌体胖嫩有齿痕。以上提示舌象对判断慢性胃炎疗效及病情的进退变化有一定的临床参考价值。

4 舌象与慢性胃炎幽门螺杆菌(Hp)感染

脾胃湿热、正气不足是Hp感染的重要病理基础[18-19]，而中医的舌象变化与幽门螺杆菌感染联系密切,故慢性胃炎 Hp 感染舌象可多见于淡红舌或淡白舌、黄腻苔。有研究[20-21]发现，慢性胃炎 Hp 感染率由高到低的舌苔类型依次为黄腻>薄黄>白腻>剥脱>薄白，其中薄黄和黄腻苔与薄白苔 Hp 感染率对比有统计学意义。黄铭涵等[22]研究发现，慢性浅表性胃炎患者Hp感染舌质以淡红舌居多，舌苔多见于薄白和薄黄苔。其中Hp感染率顺序依次为紫黯舌>红舌>淡白舌>淡红舌；黄腻苔>白腻苔>薄黄苔>薄白苔。说明慢性胃炎 Hp感染与湿热密切相关。其中紫黯舌Hp感染率高,但在CSG患者出现率仅占3.3%。而淡白舌的Hp感染率达57.1%,与总样本 Hp 感染率比较有统计学意义，显示正气不足、脾胃虚弱也是Hp感染与存活的重要因素之一。也有研究[23]认为，慢性胃炎Hp感染与黄腻苔、齿痕舌无显著相关性,而与淡舌有一定相关性。然而谢氏[24]认为，慢性胃炎患者淡白舌Hp阴性率明显大于阳性率。

5 舌象与慢性胃炎生化实验

舌苔上皮细胞化分学成分可作为慢性胃炎临床辨证的客观参考指标之一。郭氏等[25]发现，慢性胃炎脾气虚弱组、湿浊中阻组、湿浊中阻合并脾气虚弱组中葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-ZPDH)、琥珀酸脱氢酶(SDH)活性降低，脾气虚弱组糖原(PAS)最高,肝郁气滞合并肝胃郁热组PAS最低。这可能与脾气虚弱,运化不健,气血生化不足；水湿内停,遏阻脾气,脾不升清,不得输布精微物质,引起细胞营养物质来源匮乏、酶蛋白合成不足及线粒体结构异常、数目减少相关。又因脾气虚弱脾胃运化功能低下、能量消耗减少,PAS分解利用显著降低, PAS高。其中肝胃郁热兼肝郁气滞组因肝胃郁热,纳化亢进,能量消耗增加, PAS低。

周凡等[26-27]认为，慢性浅表性胃炎舌苔的形成与脱落细胞周期的变化密切相关。其中脾胃湿热证患者的舌苔脱落细胞周期中，以DNA合成期(S期)细胞最多，中药清化饮治疗后 S期细胞减少，DNA合成前期、后期加细胞分裂期时则细胞增加。且舌苔的厚度因细胞增殖与凋亡相关基因表达的变化发生明显改变。如细胞增殖占优势细胞凋亡和分化较弱时，舌上皮细胞增多而舌苔变厚。说明舌象对中医诊治胃病有一定的参考价值。还有研究[28]显示，慢性胃炎患者舌上皮细胞凋亡基因相关蛋白表达不仅与舌苔颜色和厚度有关, 而且与舌色有关。其中慢性浅表性胃炎脾胃湿热证患者舌印片脱落细胞成熟指数 (MI)、成熟价值 (MV)变化以红舌和黄腻苔最明显；胃黏膜细胞凋亡指数 (AI)和舌上皮AI分别以淡白舌与白厚苔为最高。且舌象能反映脾胃虚实证候,有助于临床胃病辨证论治。

综上所述，舌象犹如观察人体内脏的窗口，人体脏腑的虚实，气血的盛衰，病邪的性质，病情的轻重，预后的吉凶，均可在舌象上反映出来。纵观上述文献与课题研究，发现不同类型的慢性胃炎舌象各有特点，舌象与胃镜象具有高度一致性，并可推断慢性胃炎病势、病情。从舌象论证脾胃湿热、正气不足是Hp感染的重要病理基础。舌上皮细胞也对慢性胃炎有一定临床诊断价值。因此，观察研究舌象变化对慢性胃炎的诊断、辨证、治疗、疗效评价及预后判断等方面具有重要意义。且舌诊方便快捷,简单易行,无创伤，依从性好，便于广泛开展，既可免除患者反复胃镜检查及Hp检测的痛苦，又可减轻患者经济负担。舌象与慢性胃炎的相关性研究已取得一定成果，但仍需多层次、全方位进行深入研究，使其更具科学性和客观性，为临床诊治提供依据。

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收稿日期：(2015-06-22)编辑：万崇毅

中图分类号：R259

文献标识码：A

通信作者：丁成华，女，教授，博士生导师。研究方向：中医诊断学。Tel: 0791-87118925，E-mail: chenghuading@ 163．com。

基金项目：国家自然科学基金项目(81260527)；江西省高水平学科专项(20130329)。