李祥云治疗巨细胞病毒宫内感染验案1则

★ 张琼 周琦 李祥云 (．上海中医药大学附属曙光医院妇科 上海0003;．上海市杨浦区中医医院中医妇科 上海00090;3．上海中医药大学附属龙华医院妇科 上海0003)

巨细胞病毒感染是由巨细胞病毒(HCMV)引起的一种全身感染性疾病。孕妇患病后可垂直传播给胎儿，造成宫内感染，使胎儿出现严重症状与体征，甚至导致流产、死胎、死产。李祥云教授系全国第五批中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名老中医李祥云工作室负责人，上海中医药大学专家委员会及学位评定委员会委员，上海龙华医院妇科教研室主任，博士生导师，上海市中医妇科学会顾问。善治妇科各种疑难病症，以治疗不孕名世，尤其对一些西医治疗束手无策的疑难杂症以中医药治疗取得显效，其治疗经验独到，笔者有幸跟随李祥云教授临诊抄方，现将病案1则及其治疗经验予以介绍，以飨读者。

1 病案举例

阮某，女，34岁。初诊:2013年7月31日。结婚4年，自然流产2次。患者就诊时自诉曾有巨细胞病毒感染史，虽曾用抗生素治疗愈后又复发，难以彻底治愈。2012年3月孕3个月时因阴道出血入某院就诊，住院期间有明显不规则宫缩，4月28日(孕20周)因胎膜早破出现阴道流液，自娩出一死男胎，身长21cm，体重310g，胎膜早破的原因医院疑为宫内巨细胞病毒感染所致。2012年8月3日于某院发现甲状腺功能减退，口服优甲乐每日1片，现维持每日半片。2013年再次怀孕，7月9日孕52天时行B超:子宫内见无回声大小3mm×5mm×4mm，宫腔分离12mm，提示孕囊可能。血－hcg:800．5 nmol/L;7月13日下午出现阴道少量出血，伴腹痛，血量逐渐增多如月经量，夹血块，7月16日行B超提示已完全流产，未行清宫，阴道流血6天后净。刻下患者流产后半月余，同时考虑准备做IVF，故要求中医药调理。面部皮疹反复，久治不愈，上、下肢皮疹色素沉着明显，纳可，夜寐欠安，大便时溏时干。舌红，苔薄黄腻，脉沉细。月经史:14，6/30，量中，色黯，夹血块，痛经不明显，乳胀。生育史:0－0－2－0。既往史:慢性湿疹史10年，时时发作，虽经中西医治疗，至今未愈。过敏性体质。检查:两上肢肘关节处、胸背及双下肢满布湿疹、血痂和色素沉着。病机:肾气不充，先天不足，后天失养，耗伤肾气，气血不调，正气不固，正气虚衰致使湿邪浸淫，邪毒侵扰肌肤冲任，阴阳失衡，冲任失固，使得胎元下坠而发生流产，湿毒浸肌肤而湿疹满布。诊断:中医:原发性不孕症，脾肾两虚证;西医:复发性流产。治则:健脾化湿，补肾固本，清热解毒。方药:党参12g，黄芪12g，山药15g，白术、白芍各9g，炒扁豆12g，地肤子9g，茯苓12g，白鲜皮15g，蜂房9g，车前子9g，白僵蚕9g，乌梅9g，夜交藤30g，磁石30g。医嘱:(1)BBT;(2)忌生冷辛辣;(3)防肌肤感染。

二诊:2013年8月14日。末次自然流产7月13日，未转经，药后稍有便溏，湿疹未愈，舌红苔薄黄，舌下静脉怒张，脉细。治则:健脾补肾，活血通经。方药:当归12g，川芎6g，熟地12g，香附12g，川楝子12g，桂枝6g，延胡索12g，桃仁9g，红花9g，泽兰、泽泻各9g，车前子9g，土茯苓30g，炒扁豆12g，丹皮、丹参各12g，紫花地丁30g，炙乳香、没药各6g。

三诊:2013年9月11日。末次月经:8月21日—8月26日，量中色红，无痛经，药后大便已成形，稍有胃脘不适。皮肤湿疹大有好转，未再现湿疹，肤痒大减。血激素+甲状腺功能(月经第三天):促黄体生成激素(LH)5．1U/L、促卵泡成熟激素(FSH)6．68U/L、雌二醇(E2)56．46 pmol/L、泌乳素(PRL)16．98mU/L;促甲状腺激素(TSH):0.99mU/L，血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3):3.11pmol/mL，血清游离甲状腺素(FT4):1．37pmol/lL。舌红苔薄白，脉细。治则:健脾补肾，活血化瘀。方药:当归12g，川芎6g，生、熟地各12g，香附12g，鸡血藤15g，仙灵脾15g，菟丝子12g，山药15g，紫石英15g，茯苓12g，党参12g，黄芪12g，葫芦巴12g，巴戟天12g，姜半夏9g，煅瓦楞30g先煎，甘松9g，炒扁豆12g，龟板18g，鹿角片9g。

四诊:2013年11月6日。药后纳可，大便正常，湿疹有反复，舌红苔薄黄，脉细弦。治则:健脾补肾，清热解毒。方药:当归12g，川芎6g，白术、白芍各12g，香附12g，枸杞12g，仙灵脾30g，菟丝子12g，苁蓉12g，鸡血藤15g，茯苓12g，白鲜皮12g，栀子9g，龙胆草6g，地肤子9g，龟板18g，鹿角片9g，石楠叶12g。

五诊:2014年3月5日。末次月经:3月1日一至今，量中，基础体温(BBT)双相，因两次自然流产及家属催促倍感压力，仍准备行IVF，下肢湿疹又作，肤痒难忍，舌红苔薄黄，舌下静脉增粗，脉细弦。治则:健脾补肾，活血清解。方药:当归12g，川芎6g，生、熟地各12g，香附12g，鸡血藤15g，仙灵脾15g，菟丝子12g，山药15g，紫石英15g，茯苓12g，党参12g，石楠叶12g，黄精12g，车前子9g，金银花9g，生甘草6g，地肤子9g，龟板18g，鹿角片9g，煅瓦楞30g，丹皮、丹参各12g，赤芍9g。

六诊:2014年4月16日。停经46天，末次月经:3月1日。血－hcg:＞1000nmol/L。稍有恶心，无呕吐，畏寒，无腹痛，无阴道出血。舌红苔薄白，脉沉弦。治则:补肾安胎，活血清解。方药:党参9g，黄芪9g，白术、白芍各9g，杜仲12g，桑寄生12g，菟丝子12g，苎麻根12g，陈皮6g，当归9g，川芎6g，香附9g，鸡血藤9g，炒荆芥、防风各9g。嘱:Torch特异性抗体检查，血小板凝聚+凝血全套+D－二聚体。

七诊:2014年5月7日。孕67天，外院Torch检查:巨细胞－IgM:133(阳性)，风疹－IgG:10．4(阳性，单纯疱疹IgG:26．3(阳性)，单纯疱疹IgM:1．3(阳性)，凝血功能正常，D二聚体正常，凝血酶活动度:126%(正常值:80%～120%)，抗凝血酶－Ⅲ:113%(正常值:80%～120%)，每日服用优甲乐1/2粒。刻下湿疹仍有，皮疹瘢痕呈吸收状。舌红苔薄白，脉细滑。治则:补肾安胎，活血清解。方药:当归9g，川芎6g，生、熟地各9g，赤芍9g，丹皮、丹参各9g，地肤子9g包煎，黄芩、黄柏各9g，杜仲12g，菟丝子12g，苎麻根12g，炒荆芥9g。

八诊:2014年6月11日。孕102天，5月26日B超:见胎心搏动，胎心162次/min。偶有腹胀，无阴道出血，无恶心呕吐，皮疹愈。舌红苔薄腻，舌下静脉粗，脉细滑。治则:补肾安胎，活血祛瘀。方药:党参9g，黄芪9g，藿香9g，佩兰9g，茯苓9g，煅龙骨、牡蛎各15g，炒荆芥9g，赤芍9g，丹皮、丹参各9g，蒲公英12g，苎麻根12g，谷、麦芽各9g，砂仁6g后下。

之后定期按上述方药加减用药至孕8个月时随访无特殊，孕期一切正常。2014年12月随访，剖腹产一女孩，母女健康。

2 病案分析

2．1 病机分析 巨细胞病毒引起的免疫性不孕中医古籍中并无记载，中医论治常以辨病与辨证相结合。现代医学认为，由于妊娠导致免疫功能抑制，促进了巨细胞病毒感染的发生和潜伏病毒的激活，进而引起胎儿宫内感染，绒毛膜及毛细血管内皮受损，胎盘屏障破坏，病原体进入胚胎，导致自然流产、胚胎停止发育或畸形等。李祥云教授认为，免疫性不孕以肾虚为本，瘀湿为标。肾为先天之本，藏精气，系胞，主生殖，是促进人体生长发育，维持生命和繁衍后代的重要脏腑。肾气盛，天癸至，在女子任通冲盛，月事调，在男子精气溢泻，两精相搏，阴阳相合，胎孕乃成。因肾所藏之精气是珠胎初结之时的重要物质，若父母之精不足，胎不成实，则影响胎元。脾胃为后天之本，具有化生气血，供养胎儿之重要功能。脾胃强盛对保障机体的健康有着极其重要的作用;脾胃怯弱，气血生化乏源，气虚不能载胎，血虚不能养胎，致胎萎不长，胎元不固而发生流产。本例患者素有慢性湿疹史10年，过敏性体质，脾虚生湿，湿郁化热，湿热郁于肌肤，皮肤及面部皮疹反复，上下肢皮疹色素沉着明显，大便时溏时干，这是由于脾虚及肾气不充，先天不足，后天失养，脾肾两亏，气血不调，正气不固，正气虚衰致使巨细胞病毒侵害人体，干扰人体正常生命活动，导致人体的阴阳失衡，使得胎元不固而发生流产，故治疗原则为补肾固本，健脾扶正为主，又见患者凝血酶活动度:126%(正常值:80%～120%)，抗凝血酶－Ⅲ:113%(正常值:80%～120%)，舌红苔薄黄腻，舌下静脉粗，脉细，李教授认为由于气血不调，瘀血阻于胞脉，挟湿热客于胞中，精血(津)搏结则胞宫冲任机能失常，故应活血化瘀，祛瘀排毒生新血，使冲任、血海调畅，气机有序，冲任之邪毒遂除，损伤可复，病毒感染可望消失，故治疗以活血化瘀为辅。

2．2 用药分析 患者孕前以健脾化湿，调冲助孕为主，方用举元煎加味。方中黄芪、党参、白术、白芍、茯苓、山药、炒扁豆益气健脾，调冲助孕;生、熟地滋肾阴、益精髓;菟丝子、仙灵脾、巴戟天、石楠叶、葫芦巴、桂枝、枸杞、肉苁蓉、紫石英温补肾阳;龟板补益肾阴，鹿角片补益肾阳，均为血肉有情之品，诸药合用补益冲任，补人之精气神，并调节血生殖内分泌;地肤子、白鲜皮、蜂房、车前子、白僵蚕、龙胆草、栀子、金银花、紫花地丁清热解毒;现代药理研究表明，生地等可抑制免疫功能亢进;菟丝子、仙灵脾温阳补肾，配合滋阴药可提高机体免疫力;黄芪、白术是玉屏风散的主药具有调节免疫功能的作用，尤以黄芪对免疫系统具有双相调节作用，能使紊乱的免疫功能恢复有序;香附、川芎、延胡索、陈皮疏肝理气;夜交藤、磁石安神镇静;煅瓦楞、姜半夏、甘松抑酸止呕，调节胃部不适;当归、丹参、桃仁、红花、川芎、香附、鸡血藤、丹皮、丹参、乳香、没药活血化瘀，现代药理研究证实，当归、桃仁等活血化瘀药，降低血黏度，改善疾病血液浓黏、稠浆的特点，有抗炎、降低毛细血管通透性，减少炎症渗出及促进吸收的作用，能提高人体淋巴细胞的转化率，增强细胞免疫功能，为调节免疫功能的要药;丹参有“补冲脉之血”“补任脉之血”之功，也是一味益冲任之活血药，文献报道，可调节机体体液免疫和细胞免疫的功能，清除血液中过剩抗原以防止免疫复合物产生，且可抗炎、抑菌，改善生殖系统循环，防止粘连和调节女性激素比例等，诸药既具有活血，又兼抗感染、调冲任、抑制或调节免疫等多方面功能。受孕后给予补肾安胎治疗，菟丝子、桑寄生、狗脊、杜仲、生、熟地补肾安胎，黄芪、党参益气补血;炒扁豆、茯苓、藿香、佩兰、谷、麦芽健脾理气;蒲公英、知母、黄柏清热燥湿;苎麻根清热安胎;荆芥、防风祛风解毒;龙骨、牡蛎平肝固涩;白术、黄芩健脾安胎，现代医学研究证实，黄芩药理研究具有孕酮样作用松弛子宫，故有安胎之效，同时黄芩清热燥湿，既具有免疫抑制及双向调节作用，又可提高淋巴细胞转化率及增强白细胞吞噬功能，所以黄芩、白术可做为免疫性不孕患者怀孕后安胎之要药。值得注意的是与普通孕妇安胎不同，孕后一般不宜用活血清解药，《内经》云:“有故无殒亦无殒也。”李教授在此例患者安胎药中继以赤芍、丹皮、丹参、鸡血藤等活血抗感染，药量斟酌，以保患者与胎儿安然度过孕期。

2．3 按语 本案患者就诊时脾肾两虚，冲任失养，瘀热内阻，2次自然流产，本欲通过IVF受孕。通过补肾固本，健脾扶正后自然怀孕，孕后李教授辨证施治，胆大心细，灵活巧妙地运用活血祛瘀药，用量斟酌，从而获得奇效。同时需要提醒的是，保胎时使用活血化瘀药需密切观察，若出现腹痛或阴道出血应及时就诊，调整用药及用量。对于保胎患者来说，活血化瘀药如同一把双刃剑，如何掌握好适应症及药量用法，还需根据患者的情况审慎而定。