横纹肌溶解并发多脏器功能衰竭1例的护理

董文君，孙运波，周丽敏，王淑娟

(青岛大学医学院附属医院,山东 青岛 266003； 1 肾内科； 2 黄岛分院ICU)



·医院管理·

横纹肌溶解并发多脏器功能衰竭1例的护理

董文君1，孙运波2，周丽敏1，王淑娟1

(青岛大学医学院附属医院,山东 青岛 266003； 1 肾内科； 2 黄岛分院ICU)

病人，男，44岁，于2013年4月28日以“横纹肌溶解症(RM)、多脏器功能衰竭(肝脏肾脏)、多发软组织损伤”入院。病人2 d前长跑时突然晕倒，伤及头面部，伴昏迷，约20 min后清醒，醒后述头痛、头晕伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，四肢肌肉肿胀、疼痛伴全身乏力。于当地医院就诊，给予补液等治疗。数小时后病人出现血尿，呈酱油色，谷丙转氨酶(ALT)1 005 U/L，谷草转氨酶(AST)1 009 U/L，血肌酐341 μmol/L，血尿素氮14.3 mmol/L，凝血酶原时间(PT)15.9 s。给予输注血浆、冷沉淀及保肝药物等治疗，病人病情仍危重，24 h尿量约300 mL，为血尿，仍有恶心、呕吐。转入我院。病人既往胃炎病史约15年，已治愈；1周前有上呼吸道感染病史，自服感冒冲剂、头孢类抗生素治疗。查体：神志清，T 36 ℃，P62 min-1，R 18 min-1，BP 14.364/8.246 kPa。实验室检查：高敏肌钙蛋白(T)0.071 μg/L,肌酸激酶同工酶41.51 μg/L，肌红蛋白>3 000.00 μg/L，ALT 3 653U/L,AST 3 260 U/L,血肌酐652 μmol/L,血尿素氮19.2 mmol/L;尿液蛋白(PRO)(),隐血(BLD)(),葡萄糖(GLU)(+)。诊断为RM、多脏器功能衰竭(肝脏肾脏)、多发软组织损伤。给予重症监护，持续心电、血压、氧合监测，深静脉穿刺置管行连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗，输注血浆、冷沉淀及红细胞改善凝血，积极补液扩容，应用注射用无水头孢唑啉钠(新泰林)抗感染，异甘草酸镁注射液G(天晴甘美)、还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰)保肝，兰索拉唑抑酸，前列地尔改善微循环，注射用磷酸肌酸钠(杜马)营养心肌，低分子肝素抗凝，益比奥促进红细胞生成，50 g/L碳酸氢钠碱化尿液，同时给予其他营养支持、保持水电解质酸碱平衡等治疗。4月30日病人自觉四肢乏力症状较前好转，血液生化检查：ALT 2 536 U/L,AST 1 801 U/L，血肌酐481 μmol/L，血尿素氮18.3 mmol/L；24 h尿量370 mL,色淡红，给予血浆置换。5月11日血液检查：T 0.312 μg/L,肌酸激酶同工酶6.63 μg/L,肌红蛋白1 262 μg/L，血肌酐282 μmol/L,血尿素氮9.7 mmol/L。5月24日24 h尿量2 550 mL,进入多尿期。6月3日，实验室检查：T0.109 μg/L,肌酸激酶同工酶5.82 μg/L,肌红蛋白283.0 μmol/L，ALT 31 U/L AST 35 U/L，血肌酐258 μmol/L，血尿素氮26.0 mmol/L。6月6日拔除深静脉透析导管。6月15日，实验室检查：T 0.033 μg/L,肌酸激酶同工酶1.34 μg/L,肌红蛋白30.9 μg/L。6月23日病人痊愈出院。

护理体会 RM是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死，其结果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，并可导致急性肾衰竭、电解质紊乱等一系列并发症，病情凶险，预后差。其主要临床特征是:血清磷酸肌酸激酶升高，血和尿中的肌红蛋白阳性，伴肌痛、肌紧张和肌肉注水感。过量体育锻炼和军事训练，容易导致RM，亦称运动性RM。本文病人横纹肌溶解因剧烈运动导致，经积极治疗与精心护理，效果满意。其护理体会如下。

(1)心理护理 由于家属不能陪床，并且ICU的其他病人病情较重，抢救较频繁，死亡病人较多，所以病人心理易感到恐惧不安。护士主动与病人沟通，鼓励病人说出心中想法，向病人解释该病预后好，以增强病人信心。

(2)病情观察与护理 ①密切观察病情变化，持续心电、血压监测，密切观察病人心率、心律、血压及心电图变化并及时通知医生进行处理。②密切观察病人尿液的颜色、性质、量，准确记录病人24 h出入量。③皮肤的护理:由于肌痛、肌肉肿胀及注水感，病人不愿翻身，容易导致皮肤破溃。给予铺气垫床，保持床铺整洁干净，抬高肿胀侧肢体，并保持皮肤的清洁干燥，协助病人每2 h翻身一次，嘱病人穿干净柔软的衣服。

(3)预防感染 ①加强病房管理及消毒隔离，病毒、细菌感染可加重横纹肌溶解，延长病人住院时间。按常规方法，对病房空气、污染的地面、墙面、物体表面、床单位、物品(包括体温表、血压计、监护仪等)进行消毒。加强隔离探视制度，给予单间保护隔离病人，每日限一名家属探视，探视时间为15 min，探视期间指导家属穿隔离衣、戴无菌口罩、帽子、穿鞋套及严格执行手卫生操作。②导尿管护理：妥善固定尿管；保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流；每日会阴护理2次；医护人员严格执行手卫生操作；随时注意观察病人尿量及性质的变化。

(4)CRRT护理 ①严密观察生命体征。CRRT治疗过程中严密观察病人血压、心率，定时检测中心静脉压，在测定中心静脉压时应确保数据准确。②妥善固定管路，维持血管通路通畅。给病人翻身时动作轻柔，防止管路脱落、贴壁、打折及漏血等，同时密切观察病人局部有无渗血渗液。保持穿刺肢体的良好体位，避免体位过弯，可对穿刺侧肢体进行适当约束。③严格无菌操作预防感染，接触导管前后均要消毒手。置管口敷料保持清洁、干燥，污染后立即更换。导管使用前常规消毒铺治疗巾。④预防并发症。出血：应密切注意并记录引流液、创口、大便及牙龈等的出血状况。凝血：行CRRT之前用加有0.2 mL肝素的1 000 mL盐水浸泡滤器及管路30 min，治疗中密切观察动脉压、静脉压及跨膜压变化并及时处理报警，每4 h抽血测一次APTT。感染：严格无菌操作,预防感染发生。

(5)中心静脉置管护理 ①预防感染。该例病人病情危重，免疫力低下,因此在置管及接管过程中，严格无菌技术操作；用3M透明敷料保护穿刺点，每48 h更换1次。如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换。保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用含碘消毒剂进行消毒，待干后注射药物，如有血迹等污染时，立即更换。输液器每24 h更换一次。尽量避免从中心静脉处输注血液制品。每天评估导管留置的必要性，尽早拔管。②妥善固定导管，防止导管脱出。③避免导管阻塞。中心静脉导管处接正压接头，输液时按时观察管道衔接处有无脱离，液体输完时及时更换，输液结束时用10 mL肝素盐水脉冲式封管，之后每4 h用10 mL肝素盐水脉冲式冲管一次。④预防空气栓塞。空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症，加压输液过程中加强巡视并及时更换液体。

(6)补液、碱化尿液及肝肾功能衰竭的护理 RM治疗的关键是补液，详细记录病人每小时尿量，根据尿量调整补液速度，保证每小时尿量在200 mL以上。观察尿色变化，尿色变深提示肾功能损害，应用50 g/L碳酸氢钠碱化尿液时要动态监测血尿pH值，根据pH值调整碳酸氢钠输入量。遵医嘱应用保肝药物，定期复查肝肾功能，观察病人皮肤颜色，皮肤、巩膜黄染提示肝功能损伤。

(7)饮食护理 鼓励病人进食高热量、高维生素、低钾、低钠、低磷、适量优质蛋白的食物，少食多餐。

(8)疼痛的护理 指导病人卧床休息，让病人自己找到较舒适的体位，最大程度减少体位带来的疼痛。协助病人床上大小便、洗漱、进食及日常生活。减少医疗性操作给病人带来的疼痛，疼痛明显时尽量减少接触性治疗。输注大量及刺激性强的液体时，严格消毒后可经中心静脉置管处输注。实验室检查项目多时应集中一起抽血，减少穿刺次数。CRRT治疗期间严格消毒后可从管路处抽血，减少穿刺次数。

(9)出院指导 指导病人出院后避免剧烈运动，注意劳逸结合，以免复发，嘱病人按时服药，定期门诊随诊。

横纹肌溶解症；多脏器功能衰竭；病例报告

(本文编辑 黄建乡)

2014-10-27;

2015-01-08

董文君(1982-)，女，主管护师。

孙运波(1962-)，男，博士，主任医师，硕士生导师。

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1008-0341(2015)03-0363-02