1例成人先天性肛门闭锁合并巨大结肠围手术期护理

那 洁 刘娇洁 贾丽敏 张立霞

（吉林大学白求恩第一医院结直肠肛门外科 吉林长春 130031）

1 前言

先天性肛门闭锁症是先天性疾病。婴儿出生后即肛门、肛管、直肠下端闭锁，外观看不见肛门在何位置，是消化道畸形最常见的疾病之一，占新生儿1／1500－1／5000。常并存其他畸形，而直肠尿道瘘和直肠阴道瘘最为常见。绝大多数患儿在学龄前完成治疗，直至成人后才接受治疗的甚少报道。我院2013年2月收治1例成人先天性肛门闭锁并巨大结肠的患者，经手术治疗，现将治疗及护理报道如下。

2 资料（病例介绍）

患者，女，23岁，因先天性肛门闭锁合并直肠阴道瘘23年入院，主诉：排便困难伴腹胀23年，平均每月从直肠阴道瘘排便1～2次，严重影响生活质量，为求改变生活质量遂来我院就诊。体格检查：体温：36．5℃ 脉搏：78次／分 呼吸：18次／分 血压：110／62mmHg脊柱形态改变，向右侧偏移。视诊，腹部彭隆，如孕5个月大小。会阴部未见肛门，阴道口和尿道口位置向右侧腹股沟偏移。会阴部红肿。血常规：血红蛋白（HGB）46g／L，（参考值110－160G／L）。尿常规：尿蛋白PRO1＋隐血3＋红细胞3947．3。CT提示：腹腔内异常巨大囊性影，直肠中上段明显扩张，挤压膀胱，直肠下端未见正常肛门影像，阴道内见气体密度影，阴道壁略增厚，子宫形态正常，密度未见异常。盆腔脂肪间隙清晰，未见肿大的淋巴结。肾脏造影：左肾无显影，右肾积水。提示，该患者左肾已无功能。临床诊断：先天性肛门闭锁合并直肠阴道瘘，左肾功能丧失，脊柱侧弯。患者于全麻下乙状结肠切除，乙状结肠造瘘术。术中可见乙状结肠高度扩张，最大直径32．0厘米，（正常结肠最大直径为7．5～10厘米）术后恢复良好。病理回报：结肠较短（整个大肠约44厘米），肠黏膜慢性炎症，肠壁肌层肥厚，神经节细胞减少，直肠扩张，符合短结肠畸形，肠周淋巴节32枚，呈反应性增生。术后随访，每日从造瘘口排便，腹胀明显缓解，已学会如何护理造瘘口，生活质量明显改善，患者及家属对此次治疗效果表示满意，对此后的治疗有了信心。

3 护 理

3．1 术前护理

3．1．1 心理护理。由于患者病程长，求医经历复杂，且中国自古以来的传统思想的束缚，患者自卑，紧张，担心治疗效果，易产生忧郁甚至绝望的情绪，认为自身病情重，在经济上，思想上压力大，负担重。护士应多关心患者，多与患者沟通，充分的尊重患者，同情患者，同时注意保护患者隐私，耐心的开导，讲解同种病历的，并介绍给同样病情的患者认识，让其相互交流，使其正视病情，积极的面对生活。

3．1．2 饮食护理。结合该患者腹胀且肛门闭锁排便困难等因素，术前应给予高热量，高蛋白，无渣饮食，我们采取患者口服能全素的办法解决这一问题。

3．1．3 胃肠道准备。口服肠道抑菌药：甲硝唑片0．4克，硫酸阿米卡星注射液0．2克，每日三次，连续口服三天。肠道准备：结合本病实际情况，未予口服缓泻剂及灌肠。术晨当日给予胃肠减压。

3．1．4 术前常规护理。完善术前常规实验室检查，心电图，CT，等检查，请相关科室的会诊并执行会诊意见。纠正贫血，5天输红细胞悬液共1800毫升（9单位），反复查血常规，至术前检测血常规：血红蛋白（HGB）113G／L达到正常。

3．2 术后护理

3．2．1 心理护理。密切观察患者的心理反应，患者术后独处监护病房，出现紧张，害怕，缺少安全感，护士主动与其交谈，分散注意力。适当安排家属探视，消除患者缺乏安全感等不良情绪。

3．2．2 密切观察病情变化。由于该患者术前多系统障碍，血红蛋白低，肾功能差，我们应注意切口敷料有无渗血，渗液，保持敷料清洁干燥。记录24小时液体出入量。密切观察尿量。床边心电监护，每30min～1h监测一次血压，心率，心律和血氧饱和度变化，观察意识，面色，引流量的色泽，量，性状。准确判断，及时处理。保持胃肠减压通畅，防止脱落。

3．2．3 预防感染，营养支持。维持水，电解质平衡。

3．2．4 饮食护理。术后应禁食，直至术后3～4天肠道功能恢复后进食，应从全流食逐步过度到普通饮食。观察有无腹胀，并密切观察造口排便情况。及时调整饮食。

3．2．5 结肠造口护理。（1）观察造口有无异常，结肠造口一般于术后2～3天，待肠蠕动恢复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。（2）保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。（3）造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口内停留3～5分钟，开始时每日1次，7～10天后改为隔日1次。（4）指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程1～2次，到独立操作1～2次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。

3．2．6 预防术后并发症。预防因粪便外溢导致造口周围皮肤红、肿、皮疹、糜烂、化脓等病理改变，应加强造口周围皮肤护理，指导患者用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉球由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化锌油加以保护，可有效地防止造口周围皮肤病的发生。指导患者早期下床活动。

4 讨论（小结）

先天性肛门闭锁是小儿，特别是新生儿最常见的畸形。先天性肛门闭锁在中国东部发生率高于中部和西部可能与环境污染有关［1］绝大部分患者在婴幼儿时期就完成治疗，23岁才治疗的实属罕见。本案例患者因医疗条件，经济原因，预后不佳及中国传统思想的束缚等诸多因素，一直未予治疗，直至排便困难、腹胀、严重影响生活质量，才来我院治疗。导致畸形严重，增加了手术风险及护理问题。对待此类患者我们应重视其心理护理，护士应多关心患者，主动于患者沟通，消除其不良情绪。完善术前准备，提高手术耐受性。术后加强造口护理，对患者及家属进行健康教育，保证患者安全的渡过围手术期。

［1］ 乔良、朱军、袁萍，等．采用两维图论聚类法分析中国直肠肛门闭锁／狭窄的空间分布［J］．中华流行病学杂志，2009．30（2）：163－166．

［2］ Quan L，Smith DW．The VATER association：vertebral defects，analatresia，T－E fistula with esophageal astresia，radial and renal dysplasia．A spectrum of associated defects．J Pediate．1973，82：104－106．