结肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗分析（附28例报告）

葛卫红 胡建明 危少华

（1．昆山市千灯人民医院普外科 江苏昆山 215341；2．苏州大学第二附属医院普外科 江苏苏州 215004）

结肠癌是胃肠道肿瘤中排名第3位的消化道恶性肿瘤，发生部位多见于乙状结肠，其次是盲肠与升结肠，再次为降结肠及横结肠，肠梗阻是结肠癌最为常见的临床表现之一。结肠癌并发肠梗阻的发生率为8%－21d%，并呈逐年上升趋势［1］。随着对肿瘤的生物研究，外科技术的提高，和新型抗癌药物的临床应用，肿瘤患者术后生存率明显得到提高。早期诊断治疗肿瘤仍是患者术后生存率及无瘤生存率的有效途径，肠道肿瘤早期多无明显症状，晚期部分患者常因急性肠梗阻入院治疗，手术过程中在行结肠肿瘤切除过程中是否行一期结肠吻合术仍存在争议，我科2009年6月－2014年5月收治了28例结肠癌致急性肠梗阻患者，术中行结肠肿瘤切除术的同时进行顺行灌注后行结肠一期吻合，术后病人恢复良好，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 28例中男19例，女9例；年龄36－74岁（50岁以下6例），平均年龄50±8岁这些患者在发病后的8h－7d内到医院就诊，临床表现主要为腹部胀痛不适伴肛门停止排气。所有患者均经腹部X线摄片或腹部CT扫描检查及电子结肠镜检查确认为结肠癌合并肠梗阻，肿瘤位于升结肠7例（25．00%）；肝曲4例 （14．28%）；横 结 肠 5 例 （17．85%）；结 肠 脾 曲 3 例

（10．71%）；降结肠3例（10．71%）；乙状结肠6例（21．42%）。肿瘤分 期：B 期 5 例 （17．85%）；C13 例 （46．42%）；D10 例（35．71%）．病理分型：高分化腺癌4例（14．28%）；中分化腺癌13例（46．42%）；低分化腺癌11例（38．28%）。6例术前有轻度贫血，9例患者有轻度低蛋白血症，1例患者伴有少量腹水。

1．2 研究方法：患者入院后，根据发病年龄、病程时间、肿瘤部位、大小、全身情况及肿瘤侵犯程度、有无远处转移，首先采取禁食、补液纠正酸碱紊乱，按规定合理使用抗生素，给予胃肠减压，如在治疗过程中，发现病情加重或治疗效果缓慢，就应立即采用手术治疗。本组28例患者有17例在入院后24h内因保守治疗效果不佳，急诊行术中顺灌注结肠癌根治一期吻合，另有11例患者在2d－7d经保守治疗无效或缓解后再行术中顺灌注，结肠癌根治一期吻合。手术方式：进腹探查明确肿瘤部位

后，结扎肿瘤所在肠系膜血管分支，游离结肠系膜，切除阑尾，阑尾根部放置F14导尿管，荷包缝合包埋，生理盐水1000ml及0．2%甲硝唑肠腔内灌注，肠腔不完全性梗阻者，选择同时进行扩肛，灌肠直至肠腔内液体清亮；结肠完全梗阻者，距肿瘤近端10cm处切断肠管灌肠。切除肿瘤标本，行一期肠管吻合，肠腔内放置引流管一根，术中输注血浆蛋白纠正患者低蛋白、贫血症状。术后常规营养支持治疗。

2 结 果

所有手术均顺利完成，术后3－5天排气，无切口及腹腔内感染，无肠瘘发生，肠道排气后开始逐步进食，术后7－14天出院，随访12个月，患者无不适。

3 讨 论

结肠癌并发肠梗阻是外科最为常见的急腹症之一，以腹胀为主且日益加重，腹痛出现晚，程度轻，呕吐少，胃肠减压效果差，X线常显示高度膨隆的结肠袢，可见结肠袋；由于回肠内容物不断增高易导致肠壁缺血、、坏死、、穿孔，一旦穿孔，发生弥漫性腹膜炎，病死率极高［2］。患者症状与体征往往不对称，手术风险较大。手术前患者常有不同程度的酸碱失衡、电解质紊乱及低蛋白血症及贫血，有经验的外科医师在处理此类疾病时，安全起见常选择肿瘤切除一期吻合，同时进行回盲部造瘘，避免吻合口瘘，术后三个月或六个月在进行小肠瘘口关闭术［3］，其效果值得肯定，能将肠瘘的风险降低为最小。但是，回盲部造瘘的同时，给患者生活确确实实带来不便，患者每日大便次数多，跟换人工肛门袋频繁，由于小肠内内排泄物为半固体状态，又具有一定的腐蚀性，对患者皮肤刺激性较大，患者十分痛苦。三个月后再次手术，分离腹腔粘连组织，可再次出现肠管损伤及出血，术后出现粘连性肠梗阻不乏少见，部分体质较差的患者不能再次耐受手术，则回肠末端造瘘变为永久性瘘口。术中经回盲部顺行性灌注的同时行一期肠吻合术，可避免暂时性的小肠造瘘，其目的是清除肠腔内的感染灶对吻合口产生的影响，减轻吻合口处的张力，同时可使患者肠道通气早日提前，实现肠内营养，促进患者早日康复。由于患者手术前有不同程度的贫血、低蛋白血症和酸碱失衡，患者体质较差，故术中术后对患者的营养支持补充电解质是十分必要的，特别是足量的血浆蛋白的支持，纠正患者术后负担平衡，提高机体抵抗力，促进伤口愈合是十分关键，同时，由于患者肠道存在不同程度的水肿，故术后输液量，“量出为入”，必要时可小剂量应用利尿药物和激素，改善肠道水肿和缺氧状态［4］。所有结肠癌并发肠梗阻患者术中行回盲部灌注清洁肠道其效果值得肯定，但是否都适宜于行肠道一期吻合手术却值得商榷，我们认为，对于结肠癌合并肠梗阻来说，老年患者较为常见，晚期病例较多，且伴发病较多，由于梗阻结肠近端含有大量的细菌和大便，不能按照常规的方式进行手术前的肠道准备［3］，因此，我们认为年龄≥75岁，Hb≤70g／L，ALB≤28g／L，肝硬化性腹水、肠道高度水肿的患者行一期结肠吻合，术后出现肠瘘、肠梗阻、腹腔内感染机会远远高于正常或轻度异常患者，更容易因肠瘘再次进腹，故对于此类患者，我们主张行结肠一期吻合的同时行回肠末端造口术或近端结肠造口术。本文中的28例患者均未出现肠梗阻、肠瘘，主要是我们严格把握手术指征，术中术后积极进行肠外营养支持，积极改善机体微环境。

总之，结肠癌并发肠梗阻患者，术中行回盲部灌注进行肠道清洁是十分必要，严格把握手术指征，术中正确进行病情评估，行结肠一期吻合是可行的，及并发症是可以控制和预防的。

［1］ 贾鹏松．结肠癌致肠梗阻外科治疗体会［J］－医药论坛杂志，2007，28（7）：30－31．

［2］ 陶秀平，唐正华，张裕华，结肠癌并急性肠梗阻的外科治疗 ［J］．医学临床研究，2005，22（4）：550．

［3］ 孙庆喜，孙运宝，结肠癌致急性肠梗阻28例手术治疗体会［J］．黑龙江医学，2007，31（8）：804－805．

［4］ 蔡禄飞，曹延杰，韦邦汉，等，结肠癌致肠梗阻39例手术体会［J］．河南外科学杂志，2000，6（4）：393－394．