乌司他丁对老年患者术后认知功能障碍预防和恢复的影响

·经验交流·

乌司他丁对老年患者术后认知功能障碍预防和恢复的影响

王耀武(

吉林医药学院附属医院麻醉科,吉林 吉林132013)

关键词：乌司他丁;老年患者;术后认知功能障碍

文章编号：1673-2995(2015)06-0443-02

中图分类号：R749.1

作者简介：王耀武(1982-)，男(汉族)，医师，本科.

收稿日期：(2015-02-13)

随着社会老龄化的不断发展及医疗技术水平的不断进步，接受外科手术治疗的老年患者不仅数量上不断增加，而且平均年龄也在不断提高。术后认知功能障碍(POCD)是发生在麻醉手术后数天至数月内的具有可逆性的精神紊乱综合征。研究发现，POCD已成为中老年患者术后主要的并发症之一，并越来越受到人们的关注。据文献报道,60岁以上的非心脏手术老年患者,术后早期POCD的发生率高达3%～61%。POCD的发病机制尚不清楚，往往由多种因素共同作用的结果，因此POCD的预防应从相关危险因素着手，重点关注围术期的处理和预防。

1　发病机制

导致POCD的因素很多,但尚缺乏明确和统一的金标准。比较常见的致病因素包括高龄、基础疾病、长期服用某些药物的经历、酗酒、营养不良和既往存在的精神问题等；POCD的发生还与应激反应、手术操作、术中出血、输血、脑血流减少、术中低血压、低氧症以及电解质紊乱等因素密切相关[1]。到目前为止,比较公认的高危因素为高龄及比较严重的外科创伤。既往研究表明,手术创伤、术后疼痛及机体应激引起全身炎性反应综合征及不同类型细胞因子释放,在患者POCD的发生中起到至关重要的作用。麻醉方式的选择对POCD的影响存在争议。研究发现:全麻药物通过影响机体神经突触的可塑性,导致记忆受损,进而改变或损害大脑而引起POCD。但越来越多的研究表明，POCD的发生不是单一因素的影响，而是多种因素综合作用的结果，POCD与麻醉药物之间的关系可能是围手术期作用于患者中枢神经系统的因素之一，当麻醉药物与术前药物逐渐代谢后，脑灌注不足、氧供和氧耗失衡、氧摄取不足、有害物质代谢障碍等，最终导致了中枢神经递质合成或释放异常，进而出现脑功能紊乱。这个过程存在数小时的代偿、平衡，最终往往在术后当天夜间随着外周迷走神经占优势、疼痛刺激、内分泌功能不全、全身氧供及灌注不足等因素最终暴发为术后认知功能障碍。

2　防治原则

老龄化社会的到来,POCD引发的各种医学以及社会问题正越来越受到医学界的重视。如何降低老年患者围术期POCD的发生率,改善其晚年的生活质量尤为重要。中国防治认知功能障碍专家组共识POCD基本防治原则：1)识别和控制危险因素，术前调整好病人的全身状况，加强术前心理支持及术后随访，及时诊断,积极干预,及早治疗。2)麻醉前用药抗胆碱能药物，可选择胃长宁代替阿托品或东莨菪碱等；术中避免使用哌替以及长效苯二氮卓类药物等容易引起POCD的药物。3)手术中注意监测血压、心率及脉搏氧饱和度，尽可能维持患者循环稳定，预防和及时处理低氧血症。若术中出血大量失血，应迅速补足血容量，维持血细胞比容在正常水平；若行心肺转流术还应注意脑功能保护。4)对病因明确的认知功能障碍者应作病因治疗。5)重视精神行为异常的干预，关注患者的生活质量。

3　乌司他丁对防治老年患者围术期POCD中的应用

乌司他丁是从健康成年男性新鲜尿液中分离精制的一种安全且无免疫原性的糖蛋白，由143个氨基酸组成，相对分子质量约6.7×104，Beuer等在1909年首次报道这种化合物的药理作用，之后围绕乌司他丁展开了许多研究工作，日本科学家针对乌司他丁的生化性质、药理作用等方面进行了大量研究，并于1985年将其提纯后正式上市应用于临床[2]。

乌司他丁是一种Kuniz型蛋白酶抑制剂，具有两个不完全重叠且抑酶谱很广的活性功能区，对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶等都有抑制作用，具有清除氧自由基和抑制炎症介质释放的作用[2]。

乌司他丁作为一种蛋白制品，在临床上主要经静脉途径给药，生物利用度可达100%，药物半衰期约为40 min。给药后其活性成分迅速聚集于肾脏与肝脏，5 min左右血药浓度达峰值，其代谢途径主要经肾脏代谢。给药后12 h，经尿液和粪便排泄的药物比例分别可达到73%和2.3%。

乌司他丁是一种安全性高、无免疫原性的蛋白酶抑制剂,能够预防细胞因子级联反应,抑制白细胞过度激活及炎症介质的释放,减轻各种蛋白酶对机体组织器官功能的不良作用。其作用可能是通过抑制炎症反应，降低IL-1β含量，增加IL-8分泌来实现的。有研究表明乌司他丁能够有效的抑制大鼠脑缺血再灌注后海马区神经细胞凋亡,明显改善学习记忆功能障碍[3]。乌司他丁对大鼠胰性脑病具有保护作用[4]。乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，能明显抑制体外循环引起的全身及脑部的炎症反应:1)其抑制多种蛋白酶，稳定溶酶体膜,抑制溶酶体酶的释放;2)抑制炎性介质的释放、增强抗炎因子水平，减少白细胞与脑血管内皮细胞附、聚集、减轻内皮细胞损伤，改善微循环，减轻缺血再灌注损伤;3)抗脑缺血引起的脂质过氧化反应和清除自由基效应。乌司他丁的脑保护作用可能是其能够改善患者术后早期认知功能障碍发生率的主要原因。机体颇脑损伤的病理生理是一个复杂的过程,而缺血及缺氧为项损伤过程中的一个极为重要的环节。与此同时,机体由此引发的炎症和免疫功能障碍,也在这个过程之中起到极为重要的作用。

综上所述,围手术期使用乌司他丁具有心肌、肝、肺、肾等器官保护作用；乌司他丁可能通过加速脑内有害物质代谢，改善脑灌注，维持氧供和氧耗的平衡，抑制炎症因子等作用，产生脑保护作用，对患者POCD的发生具有一定的治疗作用。乌司他丁能够对机体的炎症反应产生抑制,通过减少机体神经细胞的凋亡,从而对机体的学习记忆功能障碍产生改善作用,因而降低老年患者POCD的发生率。

参考文献：

[1]张振馨.认知功能障碍研究进展[J].中华内科学杂志,2005,44(8):633-634.

[2]Ren B,Wu H,Zhu J,et al.Ulinastatin attenuates lung ischemia-reperfusion injury in rats by inhibiting tumor necrosis factor alpha[J].Transplant Proc,2006,38(9):2777-2779.

[3]Aosasa S,Ono S,Mochizuki H,et al.Mechanism of the inhibitory effect of protease inhibitor on tumor necrosis factoralpha production of monocytes[J].Shock,2001,15(2):101-105.

[4]高捷,武英.乌司他丁对脑缺血再灌注后大鼠海马区神经细胞凋亡及学习记忆功能的影响[J].第四军医大学学报,2005,26(13):1157-1159.