病历质量管理系统设计实现

徐正雄，陈 瑛，廖晓斌，乔 静，刘文杰

(成都军区昆明总医院信息科，昆明 650032)

1 概述

医院电子病历系统能够辅助医师进行病历的书写，同时通过病历模板的定制，进行一定的书写内容规范、一致性检测和控制书写时限的管理功能。由于电子病历系统更偏重病历书写部分，缺少对病历质量全面、整体的管控功能，更不能与医院的管理流程和制度紧密结合。因此，医院病历质控工作仍然主要依靠人工进行，尤其针对环节病历，医院质控人员每天需要投入大量的精力对病历的形式质量进行检测，质控工作的效率以及检测覆盖范围受到极大的限制，病历检测数量只能达到10%左右，也很难有精力投入到更深层次的内涵质量检测与管理中［1］。

为了实现对全院环节病历及时、全面、高效的质量控制，达到提高整体质量管理水平的目标，本院结合《病历书写基本规范》《医疗护理技术操作规范》(第四版)等规范标准，针对病历形式质量的自动化核查、预警与管理功能进行开发，并最终形成一套全面、及时、有效的病历质量自动化管控系统。

2 病历质量管理系统重点解决的问题

2．1 现有电子病历书写质控方式影响医师书写效率当前医师日常工作量大，使用现有电子病历的实时书写质控功能时，医师需要依照模板逐项选择或填写病历内容，当选项或书写内容出现问题时，电子病历系统不允许医师进行保存提交，直至医师将所有问题修改完成后才能继续操作。这种质控方式使医师书写一份病历的时间延长到20～30分钟，尤其医师工作繁忙时，书写过程中经常需要临时处理其他工作，并且医师的电脑是多人共用的，没有书写或修改完成的病历不能进行保存，这就使医师的日常病历书写工作效率低，并且难以正常完成［2］。

2．2 质控工作分工不明确 造成质量管理工作矛盾按照三级质控的要求，医师、科室和医院质量管理部门在病历质控环节中分别负责不同分工。但依托电子病历的实时书写质控功能，大部分医师认为质控工作都被前置压到医师的身上，反响强烈。一些医院因为这种情况将电子病历的质控功能关闭，回到依靠人工检测的工作模式。

2．3 电子病历自动化检测功能不全面 难以深入到内涵质量检测 当前电子病历系统虽然具备一部分病历书写内容的自动检测功能，但仅停留在一部分的填写项和简单的逻辑关联性检测方面，不能深入到内涵质量检测层面以及抗菌素、手术分级等方面的自动核查;同时也不具备自动评分、整体质量分析报告等功能，质控工作大部分还要依靠传统人工检查的方式，效率与覆盖率较低、及时性差，而从多数医院的质控人员配备来说，病历检测数量一般很难达到总数的10%，质控工作的难度大。

3 系统主要功能

利用计算机编程技术，通过数据接口及时获取电子病历中的环节病历数据，结合HIS系统中患者的医疗数据，对病历书写的时限进行预警提示，对病历形式质量进行自动核查、自动评分，面向医师、科室、质控部门分别进行预警提示［3］。

3．1 病历形式质量自动审查与自动评分功能 依据原卫生部《病历书写基本规范》《医疗护理技术操作规范》《军队医疗病历书写与管理规则》设计病历自动核查功能，检测范围包括填写项自动核查、关联性自动核查、病历内容(内涵)自动核查。

3．1．1 填写项自动核查 主要核查内容是否填写，以及字数和文字是否符合规范。例如:病案首页中入院诊断、确诊日期、确诊天数、住院天数、出院科室、入院科室及时间是否填写;出院诊断中是否填写了确诊日期、出院情况、治疗天数等。

3．1．2 关联性自动核查 主要核查一致性和关联性的内容是否正确。例如:有手术信息，自动核查是否有术前讨论、术前常规检查、手术记录等相关内容;有血库发血记录，自动核查是否有相关检验项目结果。结合时限性自动核查功能，落实三级检诊制度;核查首页中录入的血型、传染病检验结果是否与实际检验结果一致。

3．1．3 病历内容(内涵)自动核查 主要依据关键字自动核查病历内容中的问题。例如:拷贝病历，对比是否有超过95%的文字相同;入院记录的现病史中根据关键字“食、便、眠”判断是否描述了患者发病后的饮食、二便和睡眠情况;根据关键字“术、输、血”判断既往史中是否缺少手术史、输血史等。

3．1．4 自动核查评分 被计算机核查出的病历质量问题可自动扣分，如果医师进行了更正，则分值可自动返还给该份病历;可设定如病历形式质量的自动核查分值低于90分，则病历不允许归档，直至医师按照要求进行更正，从而严格控制归档病历的质量，保证归档病历的合格率。

3．2 动态监控提示与分级预警功能

3．2．1 时限监测及预警 自动监测病历各项内容的书写时限，提前向医师提示和预警。如距离规定书写最后时限不足3个小时，进行黄色预警;如超过规定书写时限，进行红色预警。

3．2．2 危急值自动预警提示和记录自动核查 进行危急值自动侦测，同时可检测病历中是否记录了相应内容。

3．3 病历质量人工检测辅助功能 对于计算机不能自动核查的病历内容提供人工检测辅助功能，大幅提高人工检测效率，起到降低劳动强度、扩大检测范围的效果。

3．3．1 根据自动核查分值定向检测 根据病历质量自动核查的分值对病历进行排名和筛选，质控人员可重点关注低分病历进行检测，缩小检测范围，提升质控效果。

3．3．2 针对特定质量缺陷进行检测 根据自动核查结果，筛查出存在某类缺陷的病历，质控人员可定向检测包含指定缺陷的病历，使质控工作更能抓住重点，有侧重地进行检测与管理。

3．3．3 病历数据集中浏览功能 把患者每日的体征数据、住院天数及手术情况、护理等级及危重情况、抗生素的使用情况、医嘱、病程、检查、检验等数据信息，在一个界面进行集中显示，便于质控人员了解患者每日的情况，质控人员在查看病历时不用再像从前一样翻阅纸质病历或在不同系统界面中翻找要查看的内容。同时可把患者一周内的全部数据信息在一个界面中显示，便于质控人员了解一周内患者的病情变化及整体的治疗过程，从而提高人工检测的效率。

3．3．4 病历质量缺陷数据库 根据国家、部队各项规定设计病历质量缺陷数据库，并可灵活维护缺陷分类、缺陷描述以及扣分分值、分限等内容。在人工检测时通过对病历缺陷与缺陷库中的缺陷点关联，进行缺陷的快速记录、扣分。

3．3．5 病历缺陷指导与沟通功能 上级医师、科主任和质控人员在浏览检测病历时发现的缺陷、系统自动核查出的缺陷可自动向医师即时提示;提供对病历内容加标注说明的功能，更直观地指导医师修改病历内容;在医师更正相关病历内容后，可进行缺陷更正的记录与反馈，缩短沟通时间，提高效率。

上级医师、科主任和质控人员可利用指导交流功能，查看医师的修改情况，便于督促医师完善病历。

3．4 终末病历检测功能 终末检测是对病历环节质控的进一步验证，为质控人员提供终末病历检测计划功能，可依据科室、医师、病种，以及患者身份、病情等条件生成不同侧重的终检计划，如由计算机随机抽取全院医师每人三份病历、检测上月死亡病历或手术病历等。计算机的随机筛选更加公平合理，同时也能够以小范围的样本代表绝大部分病历的质量水平。

3．5 病历质量统计与分析功能 为了能够全面反映环节病历、终末病历的质量情况，要根据各级管理部门的需要提供全院病历质量统计、科室病历质量统计，以及每位医师和每份病历的质量缺陷详细分析。实现自动化的统计分析，降低人工统计的工作量，统计更加及时、统计结果更加准确。

3．6 接口功能 针对军队医院信息系统环境，系统具备与HIS、电子病历、PACS、LIS等系统的接口，能够实现数据的无缝链接。

4 系统运行效果

4．1 自动化地全面筛查病历质量缺陷 通过建立独立于电子病历系统以外的第三方病历质量检测系统，利用计算机实现对全院病历的自动核查，使质控人员只需审查计算机不能完成的部分即可，以实现环节病历质量的全面普查。

4．2 将质控专家由繁琐的形式质量审查中解放进行病历深层次内涵质量的检测工作 以往对病历形式质量的审查、书写时间的监测以及对医师不断的提醒指导占据质控专家的绝大部分日常工作时间，导致医院很难开展对病历内涵质量的深入检测。因此，系统要实现对环节病历的自动核查、自动预先提示医师质量缺陷与书写时限信息，从而帮助质控专家由低层次的病历形式质量检测转入到更深层次的内涵质量检测工作中去，以提升医院病历质量管理的整体水平。

4．3 落实病历质量管理制度 规范医师书写行为保证病历合格率 系统依据《病历书写基本规范》《医疗护理技术操作规范》等各项规定要求进行自动核查检测与流程管理功能的设计，本院结合自身管理实际情况，建立运行病历缺陷监控点70个，终末病历缺陷监控点35个，人工病历缺陷监控点147个，保证本院病历质量制度的有效执行，做到不让一份不合格的病历归档。

病历质控的不同参与者各司其职，改变以往一些质控部门应该做的工作推给医师做的情况，使医师、科室、医院质控管理部门按照系统流程在病历质控工作中形成良好的互动协作。

5 总结

本院病历质量管理系统在保证医师日常病历书写工作顺畅与高效的前提下，建立病历质量独立审计与管理控制体系，依托信息系统实现质量管理核心制度的落实，达到“事前提醒、事中监控、事后分析”的功能目标，以及“终末质控转变为环节质控”和“加强病历内涵质量监测”的管理目标。

［1］ 谢小燕．构建病历质控体系 提高病历质量［J］．中国卫生质量管理，2013，20(5):2－4．

［2］ 武新颖．电子病历质量信息化管理模式探讨［J］．中国医药导报，2014，11(1):159－161．

［3］ 何伟华．病历质量管理系统在环节病历检查中的应用［J］．医疗卫生装备，2013，34(6):75 －76．