改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折

王树金，孔丹辉，吴树华，王遥伟，陈志军，束伟平

(江苏省丹阳市人民医院骨二科，江苏　丹阳　212300)

改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折

王树金，孔丹辉，吴树华，王遥伟，陈志军，束伟平

(江苏省丹阳市人民医院骨二科，江苏丹阳212300)

[摘要]目的：探讨改良Stoppa入路在治疗骨盆、髋臼骨折中的临床应用。方法：应用改良Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折13例，8例骨盆骨折按Tile分型：B2型2例，C1-1型1例，C1-2型2例，C1-3型1例，C2型3例，合并耻骨联合分离2例，双侧耻骨支骨折3例，骶髂关节脱位1例，骶骨骨折1例；8例髋臼骨折Letournel分型：前柱2例，前柱加后半横形2例，横形骨折1例，双柱骨折3例，合并髋关节脱位2例。结果：16例患者获得随访，时间8～24个月，平均12个月，骨折均获愈合，愈合时间3～5.5个月，平均3.9个月。1例双柱骨折屈髋轻度受限，1例骶髂关节脱位轻度跛行，未发现钢板螺钉松动、断裂，无复位丢失；发生切口感染1例，换药后愈合。术后根据Matta影像学评分，放射学结果:优10例，良3例，可3例，优良率81.25%。结论：改良Stoppa入在治疗骨盆、髋臼骨折具有良好的临床应用价值，可完全显露髂翼、前柱、前壁及耻骨上支，尤其是对髋臼前柱或前壁的移位骨折、横形骨折、T形骨折、双柱骨折或伴有后半横形骨折的前柱骨折，前壁骨折或并发耻骨联合损伤的骨盆骨折及伴有股骨头中心性脱位，四边体内侧移位的髋臼骨折具有优越性，是治疗骨盆髋臼骨折的很好入路。

[关键词]骨盆髋臼骨折；骨折固定术；内手术入路

Abstract：ObjectiveTo evaluate the modified Stoppa approach in the treatment of pelvic and acetabular fractures. MethodApplication of modified Stoppa approach for the treatment of pelvic and acetabular fractures in 13 cases.8 cases of pelvic fracture according to Tile classification：type B22 cases，type C1-1 1 case，type C1-2 2 cases，type C1-3 1 case，type C2in 3 cases，2 cases with pubic symphysis，bilateral pubic rami fractures in 3 cases，1 case of sacral iliac joint dislocation，sacral fracture in 1 case；type Letournel 8 cases of acetabular fractures：anterior column fracture in 2 cases，anterior column + Half transverse fracture in 2 cases，1 case of transverse fracture，double column fractures in 3 cases，2 cases with dislocation of hip joint.Results16 cases were followed up，time 8 ~ 24 months，average 12 months，all fractures were healed，the healing time ranged from 3 to 5.5 months，average 3.9 months.1 case of double column fracture hip flexion slightly restricted，1 case of dislocation of sacroiliac joint mild claudication，no screws loosening，fracture，without loss of reduction；1 case of incision infection，healed after dressing change. ResultsAfter operation，according to the Matta method，10 cases were excellent and 3 cases were good， The excellent and good rate was 81.25%.ConclusionThe modified Stoppa approach in the treatment of pelvic and acetabular fractures with a good clinical application value，which can be fully exposed iliac wing，anterior column，anterior and superior ramus of pubis，especially in the anterior column of the acetabulum or anterior displaced fracture，transverse fracture，T fracture，double column fractures or associated with the transverse fracture of the anterior column fractures，pelvic fracture and femoral head center dislocation anterior wall fractures or with pubic symphysis injury，superior medial sided body displaced acetabular fractures,it is an excellent choice in surgical treatment of pelvic and acetabular fractures.

[收稿日期：2015-02-12编校：郑英善]

Modified Stoppa approach in the treatment of pelvic and acetabular fracturesWANGShu-jin，KONGDan-hui，WUShu-hua,etal.(DepartmentofOrthopaedics,ThePeople′sHospitalofDanyang,Jiangsu，Danyang212300,China)

Key Words:Pelvis and cetabulum fractures；Fracture fixation；Internal operation approach

随着对骨盆、髋臼骨折的研究逐渐深入，骨盆及髋臼骨折手术治疗越来越多并越来越普及。选择合适的入路是取得骨盆、髋臼骨折手术成功的关键。2010年3月～2013年6月采用改良Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折，取得较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组16例，男10例，女6例，年龄37~64岁，平均52.5岁。致伤原因：交通伤10例，砸伤2例，坠落伤4例。 8例骨盆骨折按 Tile分型[1]：B2型2例，C1-1型1例，C1-2型2例，C1-3型1例，C2型3例，合并耻骨联合分离2例，双侧耻骨支骨折3例，骶髂关节脱位1例，骶骨骨折1例；8例髋臼骨折Letournel分型[2]：前柱2例，前柱加后半横形2例，横形骨折1例，双柱骨折3例，合并髋关节脱位2例。

1.2治疗方法：入院后按损伤控制原则，在伤情稳定后行手术治疗。术前完善骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位片及CT平扫、CT三维重建等检查，明确骨折的诊断及分型。手术时间为伤后5～12 d(平均7.9 d)。伴髋关节脱位者先行闭合复位，患肢骨牵引。

1.2.1手术方法：根据需要采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。如只行前路手术取仰卧位， 如需前后联合入路取漂浮体位。于耻骨联合上方2 cm作切口，切开皮肤及皮下组织后，纵行切开腹白线并将腹直肌牵向两侧。把腹膜向上推开，并用大纱布保护好膀胱，将腹壁前的组织(髂外血管、股神经及髂腰肌)向上、向外牵开，即可显露耻骨联合至骶髂关节前方的真骨盆缘。如果是双侧耻骨骨折，则可进行双侧显露。显露过程中，需要结扎闭孔血管与髂外血管间的交通支(死亡冠)。沿骨折断端用骨膜剥离器推开真骨盆缘骨膜即可显露骨折。在显露耻骨联合时，只需将膀胱推向后方，稍游离腹直肌附着点即可。8例骨盆骨折中单独使用改良Stoppa入路5例，联合髂窝入路3例，对骶髂关节脱位者行经皮骶髂螺钉固定。8例髋臼骨折中单独使用改良Stoppa入路5例，双柱骨折联合Kocher-Langenbeck入路3例，2例高位前柱骨折附加髂窝入路。

1.2.2术后处理：常规留置引流管24～48 h，术后次日行主动、渐进性屈伸髋关节功能练习，术前髋关节脱位行皮牵引2周，术后1个月后下床活动并逐渐增加患肢负重锻炼。

2结果

本组患者切口长度平均9.5 cm(8~13 cm)，手术平均时间135 min(85~210 min)，术中平均出血800 ml(600~1 800 ml)，未出现血管神经相关并发症，11例患者术中发现死亡冠存在，占68.75%，无淋巴水肿和腹壁疝形成，发生切口感染1例，换药后愈合。16例患者获得随访，时间8～24个月，平均12个月，骨折均获愈合，愈合时间3～5.5个月，平均3.9个月。1例双柱骨折屈髋轻度受限，1例骶髂关节脱位轻度跛行，未发现钢板螺钉松动、断裂，无复位丢失。术后根据Matta影像学评分[3]，放射学结果:优10例，良3例，可3例。优良率81.25%。

3讨论

骨盆、髋臼骨折手术成功的关键性步骤在于明确骨折分型，并选择合理的手术入路[4]。手术入路的选择取决于手术医生对解剖的熟悉和对入路习惯的程度，骨盆、髋臼骨折是否能达到解剖复位直接影响髋关节功能恢复，因此选择合适的手术入路是获得满意复位的必要条件。2007年，Hirvensalo等对Stoppa入路改良[5]后，国内外关于改良Stoppa入路用于治疗骨盆、髋臼骨折的临床研究逐渐增多，曹奇勇认为，Stoppa入路可以取代髂腹股沟入路，操作方便，术区显露广，易复位[6]。尤其是对髋臼前柱或前壁的移位骨折、横形骨折、T形骨折、双柱骨折或伴有后半横形骨折的前柱骨折，前壁骨折或并发耻骨联合损伤的骨盆骨折及伴有股骨头中心性脱位，四边体内侧移位的髋臼骨折具有很好的优越性，为可供选择治疗骨盆髋臼骨折的很好入路。

切口可选择纵行或横行，纵行切口可延长至脐下以扩大显露，但在实际操作中，通过对横行切口皮下游离完全能够达到纵行切口的显露。且横行切口具有以下优点：切口隐蔽、美观；牵开腹壁前的组织方便，助手省力；方便进行耻骨支复位及临时克氏针固定；有利于钢板放置及固定，如遇特殊情况可以将切口向外侧延长。本组13例患者采用横行切口，获得了满意复位，随访未发生骨折再移位。

改良Stoppa入路属骨盆内入路，手术只需在耻骨联合上 2 cm处切开，推开腹膜，通过牵拉可很好地显露髋臼和四面体，手术过程较传统髂腹股沟入路相对简化，应用改良Stoppa入路应注意死亡冠血管位于耻骨上支或髂耻隆起表面，毗邻髋臼四面体，经闭膜管出盆腔。Darmanis等曾解剖40具尸体标本,发现死亡冠的存在几率是83%[7]。本组16例中11例发现死亡冠血管，其中有3例可见已断裂栓塞的血管，一般来说，发现死亡冠血管应给予结扎处理，否则术中出现死亡冠动脉或静脉血管损伤，断端可能回缩至盆腔或闭膜管，术中切开寻找将是非常困难的，由于血肿填塞止血作用消失，导致术中止血相当困难，导致进一步大量出血。

改良Stoppa入路在操作过程中仍存在一定困难，手术时应注意：①由于切口相对小，对于移位骨折复位操作有一定的困难，尤其是对于肥胖的患者操作更为困难；②术者可看清高位耻骨支及髋臼和四面体，助手需向上牵拉腹壁前组织无法观察复位情况，需另一位助手进行复位、临时固定等；③部分常用髋臼手术器械不适合该入路；④牵拉的腹壁前组织可致股血管紧张导致血管损伤。⑤固定钢板钻头太短、方向控制相对困难，可选择用2.5 mm克氏针作为钻头进行钻孔，可避免组织卷入。⑥对于合并骨盆其他部位骨折，一个入路不能完全显露，故对合并髂骨翼骨折的髋臼高位前柱骨折、前壁骨折或骶髂关节脱位、骶骨骨折等需要采用附加切口联合入路。

参考文献4

[1]Tile M，Helfet DL，Kellams JF. Fractures of the pelvis and acetabulum[M]. 3rd ed. Philadelphia：Lippincott Williams&Wilkins，2003：131-167.

[2]Letournel E，Judet R.Fractures of the acetabulum[M].2nd ed.New York：Springer-Verlag，1993：382.

[3]Matta JM. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J]. Clin Orthop Relat Res，1996，329(329)：129.

[4]何立锋,郝敬.不同手术方法治疗髋臼骨折的临床分析[J].吉林医学,2014,35(24):5424.

[5]Hirvemalo E,lindahl J,Kiljunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery[J].Injury,2007,38(4):431.

[6]曹奇勇,吴新宝,蒋协远,等.Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(1)504.

[7]Darmanis S，Lewis A，Mansoor A,et al.Corona mortis：an anatomical study with clinical implications in approaches to the pelvis and acetabulum[J].Clin Anat，2007,20(4):433.