暴力型长骨骨折术后感染11例治疗对策

陈 睿，胡 健，陈 杰，李海波

（泗阳县人民医院骨二科，江苏223700）

股骨、肱骨及胫骨骨折是人体最常见的骨折，同时也属于暴力型骨折，且很多是开放性骨折。临床上常见长骨骨折发生术后感染的病例，处理起来比较棘手。我院2011年1月—2014年2月共收治长骨骨折11例，行负压封闭引流技术和转移皮瓣加植皮术闭合创面，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 长骨骨折11例，男7例，女4例，年龄18~63岁，平均43.5岁。致伤原因：车祸伤6例，重物砸伤4例，高处坠落伤1例。其中肱骨1例，股骨4例，胫骨6例，开放性骨折8例，闭合性骨折3例。骨折术后至我院住院时间7天~9个月。

1.2 方法 全身麻醉下沿原手术切口入路，去除原内固定，吸净脓液及刮除炎性肉芽组织，切除窦道，去除骨折端炎性骨痂，去除上次手术植骨条及失去活性的死骨。咬除骨折端硬化骨，术野用生理盐水—双氧水—生理盐水—双氧水—生理盐水—稀碘伏液—生理盐水反复冲洗干净。更换手套、铺单，骨折远近端分别置4根外固定钉，上两组外固定支架，中间横连加强。创面能一期闭合的切口上下端分别置管冲洗引流。创面不能一期闭合的置负压封闭引流技术（VSD）引流，有骨外露的可在骨面上钻多个小孔至髓腔。VSD引流可行2~3次，待创面肉芽量可后行转移皮瓣加植皮术闭合创面。术中炎性肉芽组织送培养及药敏试验，术后大剂量有效抗生素联合用药10~14天。术后6个月骨折端无明显骨痂生长者，或骨折端有肥大性改变及骨缺损，可再次手术行骨折端处理后植自体髂骨的松质骨部分。

1.3 结果 患者随访时间7~10个月，平均8.6个月，11例患者感染均得到控制，骨折愈合时间16~39周。6个月内均获得骨性愈合6例。6个月无明显骨性愈合者经再次手术获骨性愈合5例。

2 讨 论

2.1 治疗长骨骨折术后感染 需要解决的根本问题：一是控制感染，二是有效的骨折固定，三是骨愈合。要控制感染必须将所有失活组织及异物去除，包括内固定物及植骨条，否则脓性分泌物及脓胎会粘附其上不利于引流。同时摘除死骨、刮除炎性肉芽组织，切除窦道，整体创面中不能有失活组织及异物。即便是这样也不能完全保证手术效果，所以能闭合的创面要置管冲洗及引流10~14天。而不能闭合的创面置VSD引流，可放置VSD引流2~3次，骨外露者可在外露骨面钻多个孔至髓腔后，再放置VSD引流，直至创面肉芽良好情况下，方可考虑行转移皮瓣加植皮术闭合创面。

2.2 有效的骨折固定 外固定支架可使感染部位与外固定支架钉能有效地分开，以利于感染的控制。在安装外固定支架时，应减少骨—架间距离约2cm，维持外固定架高强度，增加整体稳定性，减少骨折移位[1]；另外要预防钉孔感染的，钉孔应尽量选择软组织薄的部位，在安装支架前应将钉孔紧密缝合不留空隙，术后每月定期X片复查。骨折愈合受生物力学因素影响，在骨折愈合早期需要高刚度固定，而一旦有骨痂形成则又需要弹性固定，使骨折端处在一定范围内反复微动的应力刺激环境中[2]。故当骨折端有一定骨痂形成时，应逐渐松解外固定支架远端夹块，患者在功能锻炼及逐渐负重过程中使骨折端反复微动，刺激骨折愈合，有明确骨性愈合时可拆除支架。

2.3 骨愈合最终目标 感染控制后约有半数的病例骨折能愈合，但也有半数病例及有骨缺损情况不能获得骨愈合，需要再次手术。手术时去除骨折端瘢痕组织，咬除肥大膨出部分，至骨端有出血。打通两端髓腔，取自体髂骨松质骨植骨。植骨时自体髂骨的松质骨要用手术刀削成极薄的骨片松松地植入，这样方能取得良好效果。

[1]郑南生，黎早敏，林坚平，等.外固定支架生物学固定在胫腓骨骨折中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（4）：474-475.

[2]詹伟彦，巫伟东，何开正，等.组合式外固定架治疗胫腓骨多段粉碎性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5（2）：112-114.