Maxmorespine椎间孔镜技术结合射频治疗单节段腰椎间盘突出症分析



Maxmorespine椎间孔镜技术结合射频治疗单节段腰椎间盘突出症分析

刘国华，王旭东，王宝胜，丁昆祥，何进，倪同伟，王曦骅，董柏龙，蔡瀚，武恒祥

（盐城市第六人民医院骨科，江苏224006）

[摘要]目的：探讨Maxmorespine经皮椎间孔镜技术结合射频治疗腰椎间盘突出症的安全性和有效性。方法：对36例腰椎间盘突出症患者，在局麻下经侧后路椎间孔安放工作通道，用椎间孔内窥镜结合射频行髓核摘除术。采用视觉模拟评分法（VAS法）和改良MacNab疗效评定标准测评手术前、术后1周、1月、3月、6月的评分，评定经皮椎间孔镜技术（PTED）治疗腰椎间盘突出症的疗效。结果：术后1周、1月、3月、6月VAS评分分别为（2.55±0.1.34）分、（2.27±1.10）分、（2.01±0.69）分和（1.9±0.95）分均显著低于术前的（8.01±2.84）分（P均＜0.01），根据改良Macnab疗效评定优28例，良6例，可2例。术后优良率为94.44%。1例初次手术效果差，再次经过镜下翻修效果优。结论：采用maxmorespine椎间孔镜技术结合射频治疗腰椎间盘突出症不仅创伤小，而且疗效确切，是安全和有效的微创治疗方法。

[关键词]单节段腰椎间盘突出症；椎间孔镜微创手术；椎间盘髓核消融术

腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，在“保守－微创－手术”的三步阶梯治疗方案逐渐被广泛接受的情况下，微创治疗已被广泛应用于临床[1]。目前常用的微创手术治疗方案有臭氧、胶原酶化学溶解，经皮激光髓核消融，经皮激光椎间盘减压术（PLDD），等离子椎间盘髓核消融术，后路椎板间隙显微内镜间盘切除术（MED）等。但上述这些方法均存在手术适应症狭窄、疗效慢、减压不彻底、复发率高、对椎管内结构干扰大等缺点。而经皮椎间孔镜技术（PTED）采用的是解剖工作通道，对局部组织的损伤小，不仅可以彻底摘除退变髓核，而且能够直接切除椎管突出部分使脊髓和神经根直接减压，可以真正保持腰椎自身解剖结构和生物力学的稳定性，而且也极大地减少了患者痛苦[2]。我院自2013年6月—2014年6月采用经皮椎间孔镜结合射频技术治疗36例腰椎间盘突出症患者，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料采用PTED结合射频技术治疗单节段腰椎间盘突出症患者36例（L4-5椎间盘22例，L5-S1椎间盘14例），年龄22～78岁，平均年龄42.8岁，男20例，女16例，均经CT扫描和MRI检查诊断明确，腰椎动态位X线显示不伴椎体不稳，术前患者均有不同程度腰痛及下肢放射性疼痛，直腿抬高试验阳性，保守治疗2月以上无效，术前VAS评分6～9分，平均7.86分。纳入标准：（1）根据病史、临床表现及影像学检查确诊为腰椎间盘突出症；（2）CT或MRI上表现与症状、体征完全一致的单节段椎间盘突出或脱出，排除椎间盘严重钙化者；腰椎动态X线片上无节段腰椎不稳；（3）经正规保守治疗2月以上无效或效果欠佳，无全身性感染性疾病，无肿瘤病史，无恶液质，无重要脏器功能失代偿表现，非孕妇，无精神病史。

1.2手术器械采用德国Hoogland spine products GmbH公司生产的Maxmorespine椎间孔内镜手术系统；射频操作采用Ellman公司的低温消融射频机。

1.3手术方法患者以非症状侧侧卧于可透光的手术床，用软垫支撑腰部，髋膝关节屈曲，暴露脊柱间隙，臀部固定。于C型臂X线机正位透视下，标定腰椎体棘突中线和经椎间盘上缘的水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条与下位椎体上缘水平线相交的线，两线交点为穿刺点，一般为脊柱正中线旁开10～14cm，局部用1%利多卡因5mL作皮肤、皮下组织浸润麻醉。

在正侧位X线透视下，用18号穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎体的上关节突前上1mm左右，为了确保进针的方向和角度精确，需在此过程中进行正侧位透视，在小关节突尖部注射1%利多卡因10mL，插入导丝，于导丝进入点作8mm切口，分别用3.0mm和6.3mm的扩张器扩张软组织，沿导丝放置TOM针，TOM针针尖在上关节突尖部与下位椎体后上缘连线上关节突点处，瞄准突出部位方向放置TOM针，插入TOM针，准确将TOM针放置在上关节突上，经TOM针放置导丝，沿导丝分别插入4、6、7、8mm（有时到9mm）骨钻，逐级扩大绞除上关节突外侧缘部分骨质，扩大骨性椎间孔直至C臂机正位透视下钻头尖端位于棘突中线，侧位透视尖端位于下位椎体后缘，拔出钻头，沿导丝导棒置入7.5mm工作套管，C臂机透视见套管位置好。经工作通道置入椎间孔镜，打开连接有3000 mL生理盐水的输液袋，调节合适的水流量和压力，取得良好显示效果，在椎间孔镜监视下经3.7mm内镜中央工作通道使用各种型号和角度的髓核钳和髓核剪切除和取除突出或游离的髓核组织，通过射频电极消融残留的髓核碎片，探查和松解神经根，射频止血，见脊髓搏动、患肢直腿抬高试验时可见神经根上下滑动，双极射频刀辅助下将椎间盘消融减压和纤维环的撕裂部分皱缩成形。拔除工作套管，缝合切口，无菌敷料覆盖。

1.4术后处理患者术毕平卧手术床上，询问其患肢疼痛是否缓解，并做患肢直腿抬高试验与手术前对比改善角度。手术后患者卧床8h后可带腰围下床上厕所或吃饭。静脉输注广谱抗生素3d，甘露醇、地塞米松抗炎脱水3d，再口服抗生素6～10d。2天后进行腰背肌肉锻炼，手术后第3天开始行患肢直腿抬高练习，避免神经根粘连，2周后在床上行腰背肌肉锻炼，1月内多卧床休息，4周后佩戴腰围正常下床行走，腰围佩戴共6周，同时要避免腰部扭转、搬提重物，3月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。

1.5疗效评定患者手术前、术后1周、1月、3月、6月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[3]：0分为无痛，l～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。改良MacNab[4]疗效评定标准分进行疼痛评估，优：疼痛消失，不用服止痛药；良：疼痛明显好转并能入睡，对生活无影响；可：疼痛减轻，夜间仍需服止痛药，影响正常生活；差：疼痛无好转。

2　结　果

所有患者术后立即感疼痛缓解，直腿抬高试验较术前明显改善，术后第2天开始在床上进行腰背肌功能锻炼，并可在腰围保护下作简单的下床活动。术前、术后1周、1月、3月、6月VAS评分分别为（8.01±2.84）分、（2.55±0.1.34）分、（2.27±1.10）分、（2.01±0.69）分和（1.9±0.95）分，经ANOVA检验，术后VAS评分均较术前VAS评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。根据改良疗效评定MacNab标准，优28例；良6例；可2例，优良率为94.44%。本组病例有1 例60岁女性患者初次椎间孔镜手术效果差，经保守治疗3月无效，MRI检查见原手术椎间隙神经根仍有压迫，再次行椎间孔镜下翻修恢复，效果优。

3　讨　论

3.1腰椎间盘突出症治疗术式进展传统开放手术治疗腰椎间盘突出症行椎间盘切除，需要全麻或硬膜外麻醉，剥离椎板旁肌肉，切除部分椎板和黄韧带，必须将脊髓拨到一边，存在导致影响脊柱稳定的结构造成破坏、硬膜外瘢痕形成、脊髓损伤可能等腰椎手术失败综合征。

70年代kambin和hijikata开始使用特制管道实施经皮后外侧髓核摘除术，报道的术后患者满意率为75%。后来Yeung、knight、Ahn、Hoogland以及其他医生使用更小尺寸的光纤硬质内窥镜以更靠外侧的入路进行手术，椎间孔内窥镜用于摘除椎间盘突出，该入路方式跟后路手术相比，对患者的创伤更小。伴随微创脊柱内镜和手术器械的不断发展，经皮椎间孔镜技术发生了革命性进步[5]。从后外侧经皮腰椎间盘盲切，发展到内镜直视下切吸；从经Kambin安全三角区进入椎间盘内行椎间盘内减压（yeung endoscopic spine，YESS技术）[6]发展到经椎间孔进入椎管内直接行神经根松解和减压（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS技术）[7]Hoogland教授于1994年完成首次应用TESSYS技术的手术，即将工作套管和椎间孔镜从Kambin安全三角区后部经椎间孔进入到椎管内摘除压迫硬膜囊和神经根的病变组织以达到治疗目的。2007年Hoogland亲任CEO的公司研发出新一代Maxmorespine椎间孔镜系统，全面升级并改进了TESSYS系统，完全排除了TESSYS系统存在的可能损伤神经的危险，技术优点有：（1）采用从椎间孔安全三角入路，对病变椎间盘及突出髓核进行摘除，最大程度地减少了对正常组织的损伤，保持了脊柱的稳定性。（2）术中结合Ell－man双极低温射频进行纤维环成形术，防止了残余髓核及后期退变组织的再突出，纤维环成形术阻断了炎症因子对椎间盘神经感受器的刺激。对于正常的椎间盘，神经感受器位于纤维环的外层及终板区域，髓核及其代谢产物与感受器不能接触，但椎间盘的退变，纤维环的受损导致其接触，长期、反复刺激神经末梢产生腰痛症状。（3）可有效地进行局部减压，早期缓解疼痛。下肢的放射性痛为神经根的机械压迫及化学性刺激双重作用导致，髓核摘除后椎间盘中心减压，致纤维环回缩，形成了首次神经根减压。在工作通道舌形口后退至侧隐窝附近时，通过旋转、锤击、调整方向，可以清晰地探查到行走神经根及硬膜囊侧方，镜下直接清晰的松解粘连、摘除未回缩突出物及脱出物，进而二次达到了直接神经根局部减压，术后即刻仰卧直腿抬高试验转阴性。

3.2Maxmorespine椎间孔镜的优点（1）改革的入路技术强调准确定位，直接到达疝出部位（包括椎管内部或外部，尤其是以前设备很难到达的L5～S1），针对各种类型突出或增生，无论盘内盘外，包容性、脱出型或游离型，包括巨大型和伴有椎间孔和侧隐窝狭窄的均可以安全、简捷地去除和成型。（2）改进了打磨关节突技术，将原先有着锋利外齿的环锯改为有神经保护作用的钝头骨钻并且沿引导线准确定位，从而最大程度地避免损伤神经根和硬膜。（3）TOMshidi（TOM插入针，定位器）可以方便调节进针点与角度以便精确地定位到髓核突出的靶点，降低操作难度，也减少了患者接受射线照射量，保护了患者的身体。（4）调节套筒（调节器）可以配合TOM针调节针尖在上关节突进入的位置，安全、精确地到达所要求的靶点，尤其对初学者穿刺技术不熟练时经常出现的定位偏差可以很方便地进行校正，而不必重新穿刺。（5）简单的二级扩张器，改变了旧系统繁杂的操作步骤，通过尖端狭窄的带钝头保护的膨胀套管，可以兼顾盘内镜的优点，简捷高效地进行软组织的扩张。（6）手术创伤小：与常规开放手术相比，手术切口更小，对椎旁肌肉的损伤很小。（7）改变入路：上关节突尖部与下位椎体后上缘连线、扩孔到中线，手术中症状立刻改善、镜下直接到达病灶靶点、髓核近距离摘除。（8）椎间孔扩大成形，椎体骨赘切除，侧隐窝减压，纤维环成型，黄韧带成型，髓核摘除，后纵韧带成型或切除。（9）通过加大扩孔头倾角度，以上关节突与下位椎体后上缘连线为基线适度调整，扩孔深度增加、骨钻到达棘突连线，镜下手术层次清楚，充分行硬膜囊腹侧减压。

本组1例患者初次手术效果差的原因，就是因为在早期第5例时手术中置管位置不完全到位，镜下处置神经根腋下髓核未彻底，有少量髓核残留压迫神经根，再次手术镜下见到神经根周围广泛粘连，镜下松解粘连，摘除腋下残留髓核，症状即刻缓解，手术后康复训练物理治疗2周后症状完全消失，恢复正常。这也说明如果初次椎间孔镜手术效果不好，MRI检查如神经根仍有压迫可以行经皮椎间孔镜下翻修，翻修效果好。

3.3应当注意的问题（1）术前诊断是关键，详细的病史、仔细的体格检查、腰椎X线正侧位动态位双斜位片、CT及MRI检查，选择合适的病例。（2）穿刺针达到靶点位于上关节突尖部，最后置工作套管尖端正位透视达棘突中点、侧位透视达下位椎体后上缘。（3）射频能量设置应由低到高，一般在25～30档位已足够。（4）手术中采取间断消融，避免同一部位长时间消融会产热过高损伤组织，手术时采用袋装3000mL生理盐水进行持续冲洗，可使手术视野清晰，并通过冲去组织碎片、髓核化学致痛因子。（5）骨钻扩孔时采取逐渐进入，最好不要一步到位，在推进骨钻的过程中要与患者交流是否有下肢麻痛，如有麻痛要停止改变方向调整角度再推进，这样避免造成神经根挤压。本组病例均为骨钻逐渐推进，未发生神经根损伤情况。（6）椎间孔镜手术的学习曲线较长，应当循序渐进，逐步掌握，选择好病例，从易到难，初学者可先从相对容易的腰45椎间盘突出手术做起，不可急功近利、没有掌握好技术贸然开展，从而给患者造成不良后果。

maxmorespine椎间孔镜经皮椎间孔入路，使用专利的扩孔钻和配套器械逐级扩大椎间孔，建立通道，在内窥镜下摘除突出椎间盘组织，对椎间孔内、外出口处神经根和椎管内下行神经根都能进行减压和松解。患者在局麻下手术，术中保持清醒，可与术者交流，当触及神经根时患者能及时反馈给术者，从而避免神经根受到损伤。手术安全有效，术后数小时即可下床活动，是目前最为微创的椎间盘切除技术[8]，理论上适用绝大多数类型腰椎间盘突出症[2]。经皮椎间孔镜技术为我们提供了一种简单

而安全的技术方案，手术创伤小、患者恢复快、疗效好、并发症少，是治疗腰椎间盘突出症有效微创方法。但要成功地开展该项手术，严格地掌握适应症、术者丰富的开放手术经验、熟练的脊柱穿刺技术、以及良好的内镜下操作基础仍是关键。要注意此项技术的学习曲线。

[参考文献]

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[收稿日期]2015-01-10

[文章编号]1006-2440（2015）01-0066-04

[文献标志码]B

[中图分类号]R681.5+3