闭合性损伤合并手部骨筋膜室综合征16例诊治体会



闭合性损伤合并手部骨筋膜室综合征16例诊治体会

袁民，韩国章，王伟，申光华，官丕财

（青岛市黄岛区第二人民医院手足外科，山东266400）

[摘要]目的：分析手部骨筋膜室综合征的早期诊断及治疗效果。方法：手部闭合性损伤合并骨筋膜室综合征16例，早期无水泡或少量水泡形成者手背侧采用网状切口，纵向切开深筋膜，清除血肿。合并掌骨骨折和在大量水泡形成者采用手背、手掌侧大切口。合并腕骨骨折脱位且损伤重肿胀明显者，选择掌侧沿鱼际纹切口，纵向切开腕横韧带及掌腱膜，清除血肿，松解正中神经。结果：单纯切开减压6例，切开减压同时掌骨骨折内固定8例，切开减压同时腕骨骨折复位内固定2例。8周后拍片见骨折愈合均良好，无移位情况。随访3～24个月，平均8个月。感觉活动正常14例，手指感觉麻木1例为受伤至手术时间16小时患者，但活动无明显障碍。明显手指麻木1例为受伤至手术时间25小时患者，内在肌挛缩，爪形手畸形。结论：早期诊断、早期切开减压是治疗手部骨筋膜室综合征的最有效方法。

[关键词]骨筋膜室综合征；闭合性损伤；切开减压术；掌骨骨折内固定术；腕骨骨折复位内固定术

骨筋膜室综合征是肢体外伤骨折的严重并发症之一，如不及时正确处理，轻者致残，重者可危及生命。它是因筋膜间隔区组织压升高，引起肌肉、神经血运障碍的一组严重症候群。常发生于小腿和前臂，手部严重创伤并发骨筋膜室综合征容易被忽略，或发现较晚，治疗不及时，减压不彻底，给患者留下终生残疾。我科2004年1月—2013年12月收治手部骨筋膜室综合征16例，根据不同伤情采取不同的手术切口充分减压，同时进行骨折复位内固定。术后给予甘露醇、低分子右旋糖酐及抗生素等药物治疗，早期功能锻炼，取得了满意的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料骨筋膜室综合征患者16例，男11例，女5例，年龄17～48岁，平均31岁。左手5例，右手11例。致伤原因：挤压伤12例，砸伤2例，热压伤2例。所有病例均为闭合性损伤，其中合并掌骨骨折9例，合并腕骨骨折脱位2例，其余无骨折脱位。损伤至手术时间3.5～25小时，平均7.5小时。临床表现为肿胀、疼痛进行性加重，被动牵拉疼痛加剧，手指发绀、发凉，感觉迟钝或麻木。其中手背、手掌均有水泡3例中，热压伤2例，受伤时间超过24小时1例，仅手背有水泡4例。

1.2手术方法骨筋膜室综合征确诊后，尽快切开减压行骨折内固定等手术。应用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上止血带。无骨折脱位、骨筋膜室综合征早期、无水泡或少量水泡形成者，手背侧采用网状切口，纵向切开深筋膜，清除血肿，视掌侧肿胀情况判定是否切开。如果肿胀严重，则分别沿大鱼际桡侧和小鱼际尺侧纵向作2～3个1cm小切口，切口间相隔约1cm。切开深筋膜后清除血肿，切口内放置引流条，2天后拔除，肿胀消退后，切口自行闭合。

合并掌骨骨折、发生骨筋膜室综合征时间较长、症状和体征明显、大量水泡形成等患者，则采用手背、手掌侧大切口。手背侧沿第2、3掌骨间隙和第4、5掌骨间隙纵向切开，达掌骨全长，于皮下潜行分离，显露第3、4掌骨间隙及第一背侧骨间肌。纵向切开深筋膜及相对的骨间肌筋膜，清除血肿，掌侧分别沿大鱼际桡侧、小鱼际尺侧纵向作3～4cm长切口。切开深筋膜，依次显露拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇内收肌并切开其筋膜后清除血肿。对于掌骨骨折者显露骨折端，予以复位、克氏针内固定。切口敞开，内填塞油纱。

合并腕骨骨折脱位者因腕部受力作用较大，损伤重肿胀明显，容易导致急性腕管综合征[1]。选择掌侧沿鱼际纹切口并向近端适当作“S”形延长，纵向切开腕横韧带及掌腱膜，清除血肿，松解正中神经。注意保护大鱼际肌支，显露腕骨，将腕骨复位后，用克氏针固定，修复断裂的腕骨间韧带。于皮下向桡侧潜行分离显露大鱼际肌，切开其肌膜，手背侧采取网状切口。掌侧切口内填塞油纱，背侧切口内置引流条。

术后予甘露醇、低分子右旋糖酐、抗生素等药物，有利于消肿、改善手内在肌血运及预防感染，及时更换敷料。术后1周左右肿胀消退后，大切口可行减张缝合或游离植皮，小切口可自行愈合。骨折脱位患者1周后应用掌侧石膏托外固定，待骨折愈合后行功能锻炼。无骨折脱位患者待伤口愈合后，及早行循序渐进、由弱到强、主动与被动相结合的功能锻炼。

1.3结果手术类型：单纯切开减压6例，切开减压同时掌骨骨折内固定8例，切开减压同时腕骨骨折复位内固定2例。术后1周左右肿胀基本消退，小切口均能自行闭合。大切口通过减张缝合或植皮均顺利愈合，无感染病例。8周后拍片见骨折愈合好，无移位情况。术后随访3～24个月，平均8个月。感觉、活动均正常14例，手指出现感觉麻木1例，为受伤至手术时间16小时患者，但活动无明显障碍。出现明显手指麻木1例，为受伤至手术时间25小时患者，内在肌挛缩，爪形手畸形。

2　讨　论

2.1手部骨筋膜室综合征的特点手部由腕骨、掌骨、掌腱膜、背侧深筋膜形成5个筋膜室，几乎闭合缺少弹性。由于手内在肌由动脉的小终末支供血，血管细小，易被压迫造成血液循环障碍，形成骨筋膜室综合征[2]。此外当手部受到严重挤压时毛细血管壁通透性增加，造成室内肌肉水肿，室内压升高，加重微循环障碍。肌肉缺血进一步加重水肿，产生缺血—水肿的恶性循环，最终产生肌肉及神经组织受损、变性、坏死。因此，应尽早进行切开减压，阻断恶性循环，恢复肌肉及神经的正常血运。

2.2提高认识力争早诊断早治疗手部骨筋膜室综合征多发生于闭合性创伤，开放性创伤少见，而且有一个逐渐发展的过程。肿胀程度由轻度到中度再发展到皮面出现张力性水泡，最后皮肤发白，感觉迟钝或麻木，肌肉、神经变性坏死，疼痛进行性加剧等[3]。如果对病情发展过程认识不足，对于骨筋膜室综合征没有足够警惕，以至于延误最佳治疗时机，往往会给患者遗留严重后遗症甚至终生残疾。因此首诊医师应对患者详细了解受伤机制，评估发生骨筋膜室综合征的风险程度。可根据外伤力量的大小、挤压持续时间、损伤的严重程度及范围，特别是骨折脱位和软组织损伤程度等进行评估。倘若存在发生骨筋膜室综合征的风险，应留院密切观察肿胀程度、疼痛、感觉、手指活动等方面的变化。同时给予静滴20%甘露醇等脱水药物，观察2～3小时肿胀、疼痛无减轻或有加重趋势应考虑手术。皮肤出现张力性水泡、疼痛剧烈、手指麻木等应立即手术。对于手术时机不应过于保守，应遵循宁早勿迟的原则，否则给患者造成较大肢体残疾和心理负担[4]。本组2例患者出现不同程度的感觉、活动障碍，其共同点是挤压力量大、挤压时间长，皮肤损伤轻。1例无骨折，1例骨折无移位，给予石膏外固定及镇痛等相应处理后，让患者回家，未交待患者注意事项。首诊医师未意识到发生骨筋膜室综合征的潜在风险，结果次日患者复诊时出现明显的骨筋膜室综合征症状和体征，虽紧急给予大切口彻底减压，仍遗留残疾，原因是认识不足、未能及时切开减压所致。这些教训警示我们临床医师，特别是首诊医师要提高认识，对病情准确评估分析，密切观察病情变化，早诊断、早治疗，否则将给患者造成严重后果，甚至终生残疾。

2.3手术方式的选择骨筋膜室综合征的治疗，原则上是一旦确诊应尽快切开充分减压，才能恢复受压肌肉、神经的血液循环，恢复手的功能。目前对于手术切口的选择没有固定的模式，有学者主张大切口，减压彻底，但创伤大，切口需二期缝合或植皮，手部遗留瘢痕较大，治疗周期长。小切口创伤小可自行闭合，瘢痕小，但有可能减压不彻底，影响手功能的恢复。王夫平等[5]根据其分型采取不同的切口。每种方法各有利弊，各有其适应证，掌握好其适应证，均能获得良好的效果。本组病例根据各自伤情，选择了不同的手术切口，首先达到了彻底减压的目的，最大限度地减小创伤和瘢痕形成。

[参考文献]

[1]黄悦，黄玲，范顺武，等.手腕部骨筋膜室综合征的诊断和治疗［J］.浙江医学，2003，25（6）：352-353.

[2]王澍寰.手外科学［M］. 3版.北京：人民卫生出版社，2011：601-606.

[3]王亦璁.骨与关节损伤［M］. 4版.北京：人民卫生出版社，2007：609.

[4]马立峰，杨延军，谌丰，等.手部挤压伤并发急性骨筋膜室综合征的处理［J］.实用医学杂志，2007，23（16）：2556-2557.

[5]王夫平，周健辉，余业文，等.手部急性骨筋膜室综合征的分型及治疗［J］.实用手外科杂志，2008，22（2）：83-85.

•论著与经验交流•

[收稿日期]2014-12-29

[文章编号]1006-2440（2015）01-0040-02

[文献标志码]B

[中图分类号]R686.3