经希氏束起搏患者的观察和护理

胡伟珍，苏 蓝，陈秀青

（温州医科大学附属第一医院 心内科，浙江 温州325000）

近年来，随着介入治疗的迅速发展，心脏起搏器应用日益广泛，埋藏式心脏除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步起搏除颤器（cardiac resynchronization pacemaker defibrillators，CRTD）、抗房颤起搏器等在临床上得到越来越多的应用［1］，而生理性心脏起搏器的应用得到了更多的关注。本文提及的希氏束起搏（His loundle paecng，HBP）能使心室内收缩保持同步，是理想的真正意义上的心室生理起搏。因其操作有一定难度以及术者对其慢性起搏参数可靠性的担忧，至2012年止全球文献报道成功HBP的病例数仅300余例［2］。我院心脏中心积极改进技术，从2011年2月至2013年4月，在积累了大量成功起搏器手术的基础上，为122例有常规心脏起搏适应证包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞等患者成功实施了HBP，通过良好的术前准备，术中的积极配合和术后的观察处理，一定程度上使并发症的发生率有所降低，提高了手术成功率，现将其护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究纳入了2011年2月至2013年4月本院收治的122例患者，男75例，女47例，年龄38～88岁，平均（69.2±11.2）岁，所有患者的入选条件均符合心脏节律异常装置治疗指南（2008更新版），患者术前均签署了知情同意书。患者中病窦综合征例49例、窦律伴房室传导29例、心房颤动伴房室传导阻滞24例、心肌病20例。

1.2 HBP植入方法 一般选择左侧胸部 ，常规消毒铺巾，局麻下进行。（1）股静脉消毒铺巾后送入一根标测导管至三尖瓣环前间隔部，外接多导电生理仪，标测到较大希氏束电位。（2）HBP导线静脉入路采用左头静脉或左腋静脉，采用Med 3830主动电极配合专用电极递送鞘 。（3）植入过程在右前斜位30°X线透视下进行，必要时辅以左前斜位45°透视，调整专用可控弯递送鞘，适当逆时针旋转，使其头端接近并指向希氏束标测导管头端，将3830导线从指引导管内“刺”向局部组织，使其头端露出1cm左右。如该导线记录到明显的希氏束电位，根据起搏后心电图判断起搏成功，则顺时针旋转其远心端4～5°转以固定并通过牵拉检查电极是否固定，电极稳定后回撤指引导管至高位右房，调整导线张力，测定各项参数。

1.3 结果 早期操作时间较长，随着术者对器材的不断熟悉和手术操作的优化，希氏束定位并固定的时间减少，前期30例为（27.5±15.8）min，后期92例为（15.5±8.9）min。成功植入 HBP的患者经过充分的术前准备、围术期的抗生素治疗、术后的精心护理和并发症的积极观察和应对，常规随访至今，均得到了较为满意的疗效。本组患者中有4例出现感染迹象，25例出现明显疼痛迹象，3例发生导管电极移位，1例出现心包积液，经过积极干预和护理均恢复正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者有危及生命的晕厥、心力衰竭，对起搏器安装过程不了解，再加上昂贵的治疗费用，往往都会产生恐惧、担心、害怕、不安甚至悲观绝望、焦虑、抑郁等心理问题。护士在取得患者信任的基础上应加强沟通，介绍手术成功的案例，根据患者的年龄、文化程度、心理素质等情况采用适当的方式，有针对性地向家属及患者进行教育，帮助其建立良好的心态及医患关系，增加其接受治疗的信心。

2.1.2 病情观察 术前应全面了解患者的病史、经济基础，完善术前各项相关检查，如血常规、尿常规、血型、出凝血时间、胸片、心电图、Holter等。评估患者心功能情况，可遵医嘱使用利尿，扩血管及抗心律失常药物，改善心功能。持续心电监护，观察患者的心率、心律、血压等情况，监测体温变化。

2.1.3 植入前准备 停用抗凝药物3d，减少创口出血；术前1d备皮；做常规抗生素皮试；指导训练床上大小便；手术前晚保证充足睡眠，视情用镇静药；备好抢救药物及用品、病历、平车，送患者至导管室。

2.2 术中配合 进行心电监护，严密监测心率、心律、呼吸和血压的变化，发现异常及时告知医生；建立静脉通道，遵医嘱进行抗生素静脉滴注；因为手术时间较长，护士应密切关注患者的感受，了解其术中疼痛情况和其他不适主诉，做好解释工作，对不能忍受疼痛的患者可适当给予芬太尼止痛贴，帮助其顺利完成手术。本组患者中根据数字疼痛评估法（numerical rating scale，NRS）进行疼痛评估后分值达到5分以上的，使用芬太尼止痛贴后收到了较好的疗效。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 患者术后送回病房，护理人员除了妥善安置患者外，还应积极了解手术的经过，给予常规心电监护，密切观察患者的一般情况，如神志、心率、心律、生命体征等。患者术侧胸部切口用500g沙袋压迫6～8h，股静脉穿刺部位用500g沙袋压迫4～6h。

2.3.2 心电图的描记和观察 记录标准的12导联心电图，与术前进行比对，目前公认的成功标准为：各导联起搏信号产生的QRS－T波与自身节律下的QRS－T波的波形和时限相同［3］。观察记录QRS波是否与自身QRS一致，这是确认HBP植入是否成功的重要指标之一［2］。另外要观察起搏器的感知及起搏功能，协助医生做好程控。本组患者除2例外，其余在术中和术后3d测试起搏和感知功能均良好。

2.3.3 并发症的观察和护理

2.3.3.1 感染 起搏器植入术后可有低热，一般不超过38℃，3～4d可恢复正常［4］。因植入 HBP所用的手术时间会较普通的起搏器植入时间略长，其发生感染的概率也会相应提高。如发热明显或持续时间较长，且创口疼痛，则考虑局部感染，应延长抗生素的使用时间。本组患者中有4例出现体温升高的情况，但均未超过38℃，通过延长使用抗生素、规范无菌换药等处理 ，体温都恢复了正常。

2.3.3.2 疼痛 因经希氏束起搏脉冲发生器较大，又为开放性创口，其囊袋制作费时，局部疼痛多见，一般2～5d会消失。除了多关心患者，还要使用NRS进行疼痛评估，提供各种缓解疼痛的方法，酌情使用芬太尼止痛贴等药物治疗；外加音乐疗法、转移注意力等方法使患者安全度过疼痛期。本组患者根据NRS评估法分值达5分以上者有25例，经口服止痛药和／或使用芬太尼止痛贴后效果明显，其余分值低于5分的患者均可自我克服创口的局部疼痛。

2.3.3.3 导管电极移位 它可发生在植入早期也可发生在植入后期。对于皮下组织少的患者，脉冲发生器因缺少皮下组织的支撑，易发生下垂移位而影响功能，加上希氏束解剖位置特殊和脉冲发生器相对较大都易造成导管移位，表现为起搏阈值的升高和间断，患者可自觉乏力、心悸、头晕等症状。为减少电极移位，术后3d内应平卧位或轻度侧卧休息，术侧肩关节不宜活动，肘关节、腕关节可轻度活动，术后3d可下床活动，正确指导和协助患者进行术侧上肢功能锻炼，但应防止外展动作过度。另外需 严密监测心电图，观察起搏器的工作情况，随时发现可能出现的电极移位。本组患者中有3例在术后2～3d心电监护示起搏器感知功能障碍，程控调节发现起搏阈值升高，胸片证实导管移位，向家人和患者做好解释工作后再次手术成功。

2.3.3.4 心包积液的观察 熟练掌握心包积液的指征，如患者出现胸闷、烦躁、气促、恶心、大汗、心音变化、血压和心率突然下降等应警惕心包压塞的发生［5］。本组患者中有1例术后出现了中等量的心包积液，除了密切观察其积液的量、生命体征变化外未予特殊处理，随访1年，其心包积液量明显减少。

2.3.3.5 静脉血栓或静脉狭窄 发生该情况一般与患者起搏器植入后患侧肢体活动减少有关。表现为早期植入侧上肢静脉回流不畅，轻者肢体下垂时出现肢体颜色较对侧加深，严重者出现上肢肿胀。术后应指导患者健侧肢体适当活动，对患侧肢体适当按摩以促进血液循环，密切观察肢体皮温、颜色、血运情况。禁止从患肢侧输液，避免出现无菌性静脉炎而促使血栓形成。

2.3.3.6 与起搏器相关的其他并发症 包括：切口出血及血肿，囊袋相关并发症，心脏穿孔，局麻药物过敏，起搏器综合征等，护士在平时护理工作中也应引起高度重视。本组患者中未出现上述并发症。

2.4 出院指导 建立出院指导卡，告知患者及家属出院后应继续治疗，并定期随访，强调其重要性及意义。随访时间定于术后7d和1、3、6个月，以后每6个月1次，了解记录患者性别、年龄、诊断等基本资料，及手术前后心电图、超声心动图、术中导线参数、腔内心电图、手术时间、希氏束导线操作时间和术后起搏参数、并发症等信息。

3 小结

HBP作为起搏器植入手术的一项重大突破，它的出现给患者带来了福音。因其操作复杂、手术时间长、脉冲发生器体积大，因此整个操作过程都需要严格遵守无菌原则，护士在术中需密切配合，术后对患者需密切观察和周密护理，并对各种并发症应预防在先，及早发现、及时处理。术后对患者和家属建立相应的健康教育和随访制度，特别要关注有无感染、电极移位和心电图时限等情况的变化，以进一步提高手术成功率，提升患者满意度和生活质量，维护生命安全。

［1］徐洁.心脏起搏器的临床应用调查及健康教育对策［J］.基层医学论坛，2010，14（24）：676－677

［2］吴高俊，苏蓝，方丹红，等.永久希氏束起搏临床应用［J］.中华心律失常学杂志，2012，16（4）：302－305.

［3］董颖雪，王楠，杨廷宗.希氏束区起搏的研究进展［J］.中华心律失常学杂志，2012，16（4）：310－312.

［4］丁恒，胡斌妹，方建梅.胸大肌下植入心律转复除颤器的护理［J］.护理与康复，2010，9（8）：672－674.

［5］任晓庆，王方正.起搏器植入与心包压塞［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18（2）：140－141.