全国首例达芬奇机器人甲状腺手术的护理

李利利，董延晨，陈 露，高连茹

（济南军区总医院 甲状腺乳腺外科，山东 济南250031）

甲状腺疾病多发于青年女性，传统的甲状腺切除会在颈部留下6～10cm手术瘢痕，给患者造成较大的心理压力［1］。随着新技术的发展，微创手术方式正逐步取代传统的开放手术方式，达芬奇机器人手术系统的出现使外科治疗更加微创化［2］。达芬奇机器人具有图像清晰、操作准确、操作便利、远程操作等优点［3］，使患者切口变小、康复时间缩短、住院天数减少、感染风险减少、失血量或输血必要减少［4－6］。笔者所在科室2014年1月行国内第1例达芬奇机器人甲状腺手术，效果良好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，32岁，工人，于2年前查体发现甲状腺结节，定期复查观察，未行治疗。近期有所增大遂入院治疗，查体：甲状腺右叶可触及质韧肿块约3cm×3cm大小，无触痛，边界清，可随吞咽上下活动。甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶结节性病变，瘤样变囊性变钙化；颈部双侧淋巴结肿大。完善各项检查，无明显手术禁忌，于2014年1月21日在全麻下行达芬奇手术系统甲状腺右叶大部切除术。

1.2 治疗方法 患者全麻成功后，取平卧位，头部后仰，右乳头至右侧胸锁关节连线距右乳晕4cm处取1cm水平切口，左胸前对称位置同样1cm水平切口。两切口连线右侧胸骨旁取1.5cm纵行切口乳头水平右侧胸骨旁纵切口，取皮下分离器分离隧道至胸锁关节及胸骨上切迹，胸骨旁切口置入12 mmTrocar，两侧切口置入8mmTrocar，胸骨旁切口内置入镜头。镜头监视下经两侧切口置入超声刀游离皮下组织，自胸锁上切迹至甲状软骨，显露胸锁乳头肌及颈前肌，建立操作空间。从右至左切口分别连接达芬奇手术系统1臂、镜头臂及2臂，镜头臂连接气腹，1、2臂连接抓钳及超声刀。行甲状腺手术并取出标本，送冰冻病理示：（右叶）结节性甲状腺肿伴出血囊性变。留置硅胶引流管一根，于左侧切口引出。

1.3 结果 手术全部在达芬奇机器人系统下完成，手术时间178min，出血约20～40ml，无中转开放手术，术后第3天拔除引流管，测甲状旁腺素及血清钙磷均在正常范围，无声音嘶哑及手足麻木等症状。第4天治愈出院。术后随访1个月，未见异常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 达芬奇机器人甲状腺手术在国内属首例，患者及家属会有顾虑和不安。我们向患者及家属讲解机器人手术的优点及其相关知识：达芬奇机器人甲状腺手术虽然是国内首例，是新技术，但国外开展很迅速，技术已成熟，医生和护士均已经培训并通过考核；达芬奇机器人甲状腺手术比常规甲状腺手术更灵活，三维成像更清楚，可更加清晰准确地分辨出神经和甲状旁腺，提高了手术的安全性；另外，颈部不会有瘢痕，胸部切口也很小，更美观，而且创伤小，恢复快，可缩短住院时间。同时，多与患者沟通，鼓励其说出疑惑认真解答，认真做好心理护理，以缓解患者焦虑不安情绪，增强患者自信心。

2.1.2 术区皮肤准备 与常规甲状腺手术不同，术前1d需去除术区汗毛及腋毛并清洁皮肤，备皮范围：上至下唇，下至脐水平，左右至腋后线。

2.1.3 术前常规准备 术前12h禁食、8h禁水，深呼吸训练，颈部过伸体位训练，完善各项检查。

2.2 术后护理

2.2.1 术后常规护理 清醒安返病房后，向手术室护士了解术中情况，认真核查交接患者，并填写手术核查交接单。去枕平卧，保持呼吸通畅，密切观察生命体征，持续心电监护，持续低流量吸氧，床旁备气管切开包，经常与患者沟通，不要让其睡得太沉。生命体征平稳后可半卧位，以利呼吸和引流。疼痛时可转移注意力等，必要时应用止痛泵。多按摩活动双下肢，防止静脉血栓形成。6h内排出小便，以防尿储留；6h后可进食温凉流食，开始可用小勺或吸管慢一点喝，防呛到。正确执行医嘱，做好治疗和护理。

2.2.2 观察有无出血 保持术区敷料清洁固定，颈部引流管固定通畅，持续负压吸引，并密切观察引流液的量、色、质。若短期内引流液量多、色鲜红，或局部有血肿，及时报告，及时处理。

2.2.3 观察有无手术并发症 喉上神经损伤：外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低；内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，容易发生误咽并引起呛咳，一般经理疗后可自行恢复。喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。观察有无手足、面部及口唇周围麻木抽搐，以防甲状旁腺损伤，必要时遵医嘱给予钙剂治疗。观察皮下隧道有无异常，观察患者时，不要只观察颈部，还要观察胸部切口及其周围皮肤情况，及时观察有无瘀斑等异常并及时处理。

2.2.4 指导颈部功能锻炼 术后即可进行颈部上下左右米点式活动、扩胸运动及外展运动锻炼，但宜循序渐进，不宜过猛，以防出血。

2.3 出院指导 与常规手术基本相同，注意观察手术切口，如有不适门诊及时就诊；晨起空腹口服左旋甲状腺片25μg／d，定期（4周）复查甲状腺功能以调整左旋甲状腺片用量；注意继续进行渐进式功能锻炼。定期（3个月）门诊复诊。

［1］王存川，吴东波，陈鋆，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究［J］.中国内镜杂志，2003，9（11）：50－51.

［2］尹强，钟德玝.机器人手术在普外科的应用和研究进展［J］.中国现代手术学杂志，2007，11（6）：478－479.

［3］韦烨，翟升永，李浩浩，等.结直肠癌机器人手术临床应用现状［J］.中国实用外科杂志，2011，31（6）：489－491.

［4］张楠，李涛.微创外科技术的新进展［J］.医疗卫生装备，2010，31（9）：9－10.

［5］汪洋.达芬奇机器人甲状腺手术［J］.中国普通外科杂志，2011，20（5）：529－532.

［6］Kang S W，Jeong J J，Yun J S，et al.Robot－assisted endoscopic surgery for thyroid cancer：experience with the first 100patients［J］.Surg Endosc，2009，23（11）：2399－2406.