Ilizarov外固定支架牵引术治疗踝关节炎的康复护理

许文琦，居贞瑾，夏 杰，邱 娴

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 骨科，上海200025）

踝关节骨关节炎表现为踝关节周围疼痛、肿胀、活动受限，而踝关节处疼痛、畸形、关节活动受限又将直接影响患者工作和日常生活。目前对于踝关节骨关节炎治疗方法主要有踝关节置换、踝关节融合、踝关节周围截骨以及踝关节牵引术等。这四种治疗方法各有利弊，踝关节牵引术是应用Ilizarov外固定支架［1］将关节牵开达一定间隙后，让患者负重行走使踝关节腔内压力周期性改变，即所谓的“蹦床效应”，从而刺激关节软骨生长修复，但术后如何采用康复护理的方法有效促进患者软骨生长和修复至今仍未有较好的研究。本文皆在探讨Ilizarov外固定支架治疗踝关节骨关节炎的全程康复护理方法，观察康复护理的效果，现将康复护理的经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年4月至2013年12月我科使用Ilizarov外固定支架治疗踝关节骨关节炎患者共10例，男性5例，女性5例，年龄18～60岁，中位年龄37岁。病例中1例为退行性踝关节炎，其余9例均为创伤后踝关节骨关节炎。使用Ilizarov外固定支架将踝关节牵开后，鼓励患者带Ilizarov外固定支架早期负重行走，平均3个月后拆除外固定支架。

1.2 结果 10例患者术后踝关节疼痛均得以改善，踝关节活动度增加，总体疗效满意，无一例因护理不当出现并发症。

2 护理

2.1 心理疏导 本病例中大多数为年轻人，由于踝关节周围疼痛、肿胀、活动受限、跛行等，严重影响患者日常生活和工作，患者求医心切，对手术成功的期望值又过高，同时对手术的费用和再次手术有焦虑和恐惧等心理。针对患者的心理，护理人员需深入病房，用通俗易懂的语言和患者交流，建立良好的护患关系。耐心细致地讲解有关手术的大致方法，告知患者术后患肢需使用环形外固定支架，可能会带来不便要有心理准备。术前做好充分的准备工作，指导患者或家属准备一条患侧开口的衬裤和一条患侧开口的外裤。在整个治疗过程中要不断鼓励患者，使其以良好的心态积极配合治疗和护理。

2.2 Ilizarov外固定支架的针道护理 针道感染是外固定支架治疗中最常见的并发症，严重者可继发化脓性感染。在治疗期间注意个人卫生，保持床单位清洁，做好外固定支架的清洁卫生［2－3］。每日早晚用75%乙醇棉球消毒每个针眼1次，注意1个棉球消毒1个针眼，不得交叉使用。在消毒时，不要将针眼周缘的结痂擦掉，因其具有屏障作用，可防止细菌及污染物进入针道。如发现针眼处红肿分泌物增多，应及时清理，保持针眼处皮肤的清洁干燥［4］。由于患者需要带着支架早期下床负重行走锻炼，因此在做针道护理的同时，须密切观察钢针是否松动，钢针松动也是引起针道感染的原因之一。如发现松动及时与医生联系，予以处理。

2.3 康复护理

2.3.1 体位与患肢的观察 术后患肢取抬高中立位，有利于静脉回流，减轻肿胀，并注意保暖。密切观察患肢末端的皮肤温度、颜色、足背动脉搏动以及感觉情况［5］。同时观察外固定支架有无松动，一旦发现外固定器、螺栓、钢针有松动应及时处理。

2.3.2 正确调整外固定器 术后患肢足部肿胀消退后，开始调节踝关节铰链器上的螺母，先在螺母上做一记号，每天同步将2根铰链器上的螺母旋转1圈，相当于牵开踝关节间隙1mm，以后也可以在患者耐受的情况下多旋转半圈或1圈。在牵开的过程中密切观察患肢的皮肤颜色、感觉以及张力等，倾听患者的主诉，如果患者主诉疼痛剧烈，应停止牵开，即可退回螺母所旋转的圈数。牵开需要循序渐进，一般每天以牵开踝关节间隙1mm为宜［6］，调节1周后摄X片，观察关节间隙，踝关节间隙达到5～7 mm时可停止调节。

2.3.3 功能锻炼 一般分为常规功能锻炼和特殊功能锻炼。（1）常规功能锻炼：术后早期指导患者主动练习患足跖趾、趾间关节的背伸跖屈运动，或指导家属用手帮助患者做被动活动，锻炼次数以患者不感到疲劳为宜，这样有利于肿胀消退。同时鼓励患者进行固定关节以外的关节活动，做股四头肌的等张收缩运动，以防止关节僵直和肌肉萎缩。（2）特殊功能锻炼：由于Ilizarov器械设计时多用于骨折的外固定治疗，在治疗踝关节骨关节炎的康复锻炼时存在一定的缺陷。我科根据术后情况，帮助患者制作一双特制的鞋子，方便穿戴，两侧高度一致，提高了患者术后康复锻炼的效率和舒适度。一般术后3周当踝关节间隙达到预期标准后，开始指导患者行踝关节的主动背伸运动，并鼓励患者先下地站立，适应并消除恐惧后，开始扶拐行走，逐渐增加患肢负重。当患者踩地时踝关节腔内压增高，抬起时踝关节腔内压减少，通过这种蹦床效应，刺激关节软骨的生长和修复。患者每天锻炼的次数和活动范围可根据患者的耐受能力循序渐进地增加。值得指出的是下地行走越早，锻炼时间越多，术后踝关节功能的恢复将越好。

2.4 出院指导 患者需携带外固定支架和特制鞋子出院，出院前向患者和家属说明保持外固定支架各部位正确连接的重要性，演示正确的调整方法。教会患者和家属做针道护理的方法，每日2次，保持针道的清洁干燥。出院后坚持每天负重行走锻炼，每2～4周门诊复查1次，根据X线片的情况决定取除外固定支架的时间。

3 讨论

应用Ilizarov外固定支架牵引术成形术是治疗踝关节骨关节炎的一种有效手段，其手术创伤小，对解剖结构无破坏，可以延缓其他手术实施的时间，特别适用于踝关节骨关节较轻的年轻患者。牵开从术后第2周开始，同步旋转2根铰链上的螺母1圈，直到踝关节间隙达到5～7mm时停止牵拉，鼓励患者携带外固定支架早期下地负重行走。患者负重行走可使踝关节腔内压力周期性改变，即所谓的“蹦床效应”，刺激了关节软骨生长修复。患者均能耐受并积极配合，获得了满意的效果，踝关节疼痛减轻，踝关节跖屈在30°～40°、背伸10°～15°，踝关节间隙增加到5～7mm，行走功能得到改善，提高了患者的生活质量。本组患者平均3个月后均拆除了外固定支架，无一例出现因护理不当引起的并发症。

［1］秦泗河.Ilizarov技术［J］.中华骨科杂志，2006，26（9）：642－649.

［2］潘淑琴，杨华清，彭爱民.双侧胫骨延长术后并发症的观察与护理［J］.中华护理杂志，2006，41（3）：215－216.

［3］沈红维.应用Ilizarov技术治疗儿童马蹄内翻足的护理［J］.解放军护理杂志，2008，25（3B）：73－74.

［4］杨明玉，商赛男，余黎君，等.关节镜结合外固定架治疗Pilon骨折后的护理干预［J］.现代护理，2007，13（2）：120－121.

［5］郑晓缺，杨明玉，杨珊，等.Ilizarov外固定架治疗踝关节僵直的护理干预［J］.中华现代护理杂志，2008，14（9）：1106－1107.

［6］楼跃，夏榕忻，唐凯.伊利扎诺夫技术治疗儿童顽固性马蹄内翻足［J］.临床骨科杂志，2003，6（1）：40－42

［7］Michael J，Coughlin R，Charles L.Surgery of the foot and ankle［M］.8th.Philade Lphia：Mosby Elsevier，2007：994－997.

［8］van Valburg A A，van Roermund P M，Marijnissen A C，et al.Joint distraction in the treatment of osteoarthritis（Ⅱ）：effects on cartilage in a canine model［J］.Osteoarthritis Cartilage 2000，8（1）：1－8.