胫骨远端解剖锁定钢板治疗复杂Pilon骨折

吴翔宇

(茂名市电白区人民医院，广东 茂名 525400)

波及胫骨下1/3 的Pilon 骨折是临床最难治的骨折之一［1］，其治疗的难点在于于如何妥善解决骨折愈合所需相对稳定的力学环境与关节功能恢复所需及时合理的运动之间的矛盾［2］。胫骨远端解剖锁定钢板的解剖型设计和锁定设计使其具有很好的稳定性［3］，而且对骨折部位血供破坏较小，很好地解决固定与功能锻炼的矛盾，同时也符合Pilon 骨折治疗的“3P”原则，即保护(preserve) 骨与软组织的活力、进行(perform) 关节面解剖复位及提供(provide) 满足踝关节早期活动的固定［4］。2011 年1 月至2013年12 月，我院采用胫骨远端解剖锁定钢板内固定治疗复杂Pilon 骨折，临床疗效满意，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组28 例均为Ruedi-Allgower Ⅲ 型Pilon 骨折，男19例，女8 例。年龄23～64 岁，平均35.5 岁。高处坠落伤15 例，重物砸伤5 例，交通事故伤8 例。开放性骨折4 例，闭合性骨折24 例。

1.2 手术方法

开放骨折患者急诊手术治疗;软组织条件较好的闭合性骨折患者，受伤10 d 后手术;存在严重软组织挫伤或局部肿胀明显或有张力性水疱形成者，经对症处理，伤后21 d 后进行手术。

手术采用硬膜外麻醉，患肢上止血带，取健侧卧位。先取后外侧入路固定骨折的腓骨，自腓骨后缘和跟腱外缘中点做纵切口，牵开腓骨长短肌显露腓骨骨折端，以1/3管形钢板或重建钢板固定，腓骨长度。然后将患者改为仰卧位，根据术前检查结果选用前外侧或前内侧入路，注意与腓骨固定切口的距离须在7 cm 以上。以距骨上关节面为参考，将胫骨关节面的骨折块复位，对塌陷的骨块行撬拨复位，对存在的骨缺损以自体骨填充。克氏针固定，透视确认骨折复位满意后，选择胫骨远端外侧或内侧解剖锁定钢板固定。拔出临时固定的克氏针，冲洗后缝合切口以弹力绷带包扎。

术后常规应用抗生素预防感染，患肢抬高45°，开始踝关节及足趾的功能锻炼。14 d 后拆线，并开始以CPM 机进行辅助功能锻炼。术后12 w 左右确定骨折愈合后开始完全负重。

2 结 果

本组28 例患者中25 例行腓骨固定。术后采用Burwell-Charnley 影像学标准［5］评定，本组24 例患者获得解剖复位、4 例达到功能复位。所有患者均获得随访，随访时间12～38 个月，平均16 个月。1 例患者发生切口感染，经对症处理后愈合;1 例患者发生切口皮肤坏死，采用皮瓣转移治疗后愈合。所有患者的骨折均在术后12 w 内获得骨性愈合。末次随访时采用Mazur 踝关节评分系统［6］评定患足功能:90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，70分以下为差。结果优10 例、良14 例、可4 例。

3 讨 论

根据Pilon 骨折治疗的“3P”原则，为了保护软组织的活力，选择合适的手术时机尤为关键［7］。俞光荣等［8］认为，对于软组织损伤较轻的低能量损伤患者，伤后8 h 内可急诊手术，但由于软组织损伤存在滞后性，因此宜在伤后10 d左右手术;8 h 以内的开放性骨折，处于清创的黄金时期内，应急诊手术;8 h 以上的开放性骨折，应采用外固定或牵引处理骨折。考虑到创伤后等待时间过长可能影响骨折复位，部分学者建议采用分期治疗的方法来保证踝关节功能的恢复［9］。本组患者均未采用分期治疗的方式，但在防治并发症和恢复关节功能方面疗效尚可。

根据“3P”原则中解剖复位的要求，我们在术中选择后外侧入路作为前方入路的辅助切口，通过该入路术中可清晰显示可以有效显露及固定腓骨骨折及后踝骨块，从而实现解剖复位［10］。除此之外，对于复位后胫骨关节面存在的骨缺损必须进行植骨，防止后期关节面塌陷，影响踝关节功能［11］。

根据“3P”原则中满足踝关节早期活动的要求，我们在术中选用胫骨远端解剖锁定钢板固定胫骨骨折。这种钢板是在总结普通解剖钢板、外固定支架及螺钉固定的疗效基础上，结合微创技术所研发的内固定器械，在治疗复杂Pilon 骨折方面与普通钢板相比具有明显优势［12］:(1) 特殊的锁定设计，是钢板与螺钉成为一体，相当于一个内固定支架，对于严重粉碎骨折具有良好的固定作用，同时锁定设计也避免了对固定部位骨膜及骨的血运的破坏，有利于骨折愈合;(2) 胫骨远端解剖锁定钢板上设计有加压和锁定两种钉孔，必要时可选用拉力螺钉进行固定使骨折获得更好的复位，或者可以先用拉力螺钉固定后再改用锁定螺钉固定;(3) 解剖型设计不仅免去了预弯塑形的过程，术中更可借助其进行复位。

综上所述，认为采用胫骨远端解剖锁定钢板内固定治疗复杂Pilon 骨折符合Pilon 骨折治疗的“3P”原则，解决了Pilon 骨折治疗中固定与早期锻炼的矛盾，安全有效，值得推广应用。

［1］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon 骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21 (7) :403-407.

［2］董福慧.关于Pilon 骨折的思考［J］.中国骨伤，2001，14(10) :616.

［3］何跃芳.胫骨远端解剖锁定钢板治疗复杂Pilon 骨折的疗效分析［J］.中国现代医生，2013，53 (12) :140-141.

［4］林旺，苏郁，郭卫中，等.3 切口钢板内固定治疗合并腓骨骨折的Ruedi-Allgower Ⅲ型pilon 骨折［J］.重庆医学，2013，42 (7) :798-800.

［5］Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement［J］.J Bone Joint Surg Br，1965，47 (4) :634-660.

［6］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京:人民卫生出版社，2007:213-215.

［7］李勇，曹建国，王远平.手术治疗Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon 骨折［J］.临床骨科杂志，2013，16 (2) :237.

［8］俞光荣，汪文.Pilon 骨折治疗方法的选择和疗效评价［J］.中华骨科杂志，2007，27 (2) :149-155.

［9］李志权，曾雄，陈家鸣，等.分期切开复位内固定治疗胫骨pilon 骨折的疗效分析［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14(7) :640-642.

［10］张健，蒋协远，王满宜，等.后外侧人路在Pilon 骨折治疗中的应用［J］.中国骨伤，2013，26 (1) :59-63.

［11］田大为，熊敏，何宏生，等.一期植骨结合VSD 治疗严重开放性Pilon 骨折的疗效分析［J］.国际外科杂志，2014，41 (8) :521-524.

［12］高展军，阚世廉，丁尔勤，等.解剖型钢板和锁定钢板内固定修复胫骨远端Pilon 骨折［J］.中国组织工程研究，20112，16 (17) :3111-3115.