经口腔前庭腔镜甲状腺切除术的护理配合

欧芷玲，钱玉秀，侯利环，李进义，黄韦歆，练会招

(暨南大学附属第一医院 手术室，广东 广州 510630)

经口腔前庭腔镜甲状腺切除术的护理配合

欧芷玲，钱玉秀，侯利环，李进义，黄韦歆，练会招

(暨南大学附属第一医院 手术室，广东 广州 510630)

目的 总结经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的护理配合要点。方法回顾性总结2012年9月至2014年7月暨南大学附属第一医院行经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的41例患者的临床资料及手术配合细节。结果41例患者手术过程顺利，无中转开放，术中出血少；术后1～3个月随访，患者口腔及咀嚼功能正常，口腔内黏膜伤口均Ⅰ期愈合，瘢痕不明显。结论协助患者做好术前准备、合理布置手术间、熟悉局部解剖和手术步骤、正确掌握器械的配备与使用、术中准确默契的配合是经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术得以安全、顺利开展的重要保障。

口腔前庭；腔镜甲状腺切除术；手术；配合；护理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：57-59]

随着国民经济和科学文化的快速发展，现代人对美的追求达到一个极高的水平。传统的甲状腺切除术，因术后颈前区留下明显的瘢痕，令患者较难接受。自1997年Huscher等[1]开始第一例腔镜甲状腺切除术后，逐渐出现了经锁骨下径路[2]、腋下径路[3]、乳晕径路[4]等腔镜甲状腺手术，但这些术式仍会在患者体表留下不同程度的瘢痕。随着国内外医疗专家对腔镜甲状腺微创手术技术的不断研究和开发，2009年3月德国医师Wilhelm在全球开创了经口底入路甲状腺切除术的先河[5]。此手术切口隐蔽，术后除口腔内黏膜留下切痕外，体表不留下任何瘢痕，完全满足现代人对美的需求，随即得到患者(尤其是年轻女性患者)的青睐。自2012年来，我院对41例患者行经口腔前庭腔镜甲状腺切除手术，效果满意，现将护理配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年9月至2014年7月我院普通外科收治的拟行腔镜手术治疗的41例颈部包块患者，男8例、女33例，年龄18～50岁，平均(31.9±8.8)岁；其中良性结节性甲状腺肿34例，原发性甲亢3例，乳头状癌4例；肿瘤直径3.0 cm×2.0 cm至5.0 cm×4.0 cm。均采用经口腔前庭腔镜甲状腺切除手术，其中19例行单侧腺体切除，18例行双侧腺体次全切除或近全切除，4例行腺体全切加中央区淋巴结清扫。

1.2 手术方法 经鼻腔插管全身麻醉后，采用颈仰卧位，下拉下唇显露口腔前庭，黏膜下注入“膨胀液”，在口腔前庭唇后齿前黏膜处切开一12 mm平行于门齿的横切口[6]，切开下唇系带及黏膜，分离下颌黏膜直达颏下，置入10 mm Trocar(内置10 mm镜头)，口腔前庭左右两侧各置入5 mm Trocar。经5 mm穿刺口，超声刀分离颈部皮下组织，上达胸骨上窝、两侧达胸锁乳突肌中部，切开颈白线，分离并切断峡部，无损伤抓钳向外向上提拉腺体，分离甲状腺腺体组织，超声刀直接凝断甲状腺上、下极血管，从上极向下极切除腺体。标本装入标本袋，从观察孔取出。生理盐水冲洗手术创面，3-0可吸收线缝合对拢双侧颈前肌肉群，直视下逐一拔除Trocar，排尽残余CO2，4-0可吸收线间断缝合口腔前庭黏膜，洗必泰冲洗口腔3遍，加压包扎下颌，结束手术。

1.3 结果 41例患者手术过程顺利，无中转开放手术。术中出血5～30 ml，平均(11.1±7.1)ml；手术时间60～80 min，平均(72.1±19.5)min。无出血、声嘶、抽搐等并发症，平均住院时间(5.0±1.4)d。术后1～3个月随访，患者对该手术的美容效果极为满意，口腔及咀嚼功能正常，口腔黏膜伤口均Ⅰ期愈合，瘢痕不明显。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备 (1)术前1 d指导患者用0.05%洗必泰漱口3次，并请口腔科医师检查患者的口腔情况，评估是否满足手术切口条件；术日晨清洁患者口腔1次。(2)牙石患者进行洗牙。(3)评估患者的颈椎活动情况，要求颈椎活动自如且无颈椎病病史，以满足术中颈部后仰体位要求，避免造成颈椎损伤。

2.1.2 特殊仪器与器械准备 除准备常规的腹腔镜手术器械、口内器械各1套外，还需备加长型穿刺器(Trocar)10 mm 1个、5 mm 2个，超声刀手柄及超声刀头1副、灭菌标本袋1个、50 ml及5 ml注射器若干、长5号针头若干、石蜡油、3-0及4-0可吸收缝线若干。

2.1.3 手术间布局 (1)仪器摆放位置：麻醉机与患者的静脉输液设备安放在同一侧；显示屏及仪器摆放于患者脚的正中下方。(2)医护人员手术位置：主刀医生位于患者头部，助手位于两侧；器械护士及器械车位于患者静脉输液部位的对侧。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合要点 (1)手术护士必须参与患者的术前讨论，了解医生的手术思路，正确有序地配合好每个手术步骤，缩短手术时间。(2)建立静脉通道，以患者上肢静脉为首选，双上肢固定在身体两侧，便于术者操作。(3)安置体位的特殊要求：患者取仰卧位，肩部平手术床头板连接的调控关节缘，术中床头板下压约15°[7]。依患者体质量选择合适的肩垫[8]，体瘦者在肩背部垫一50 cm×16 cm×8 cm的肩垫，颈部垫一直径9 cm的圆柱形体位垫；体胖者垫枕高度需在上述规格基础上增加3～5 cm；置啫哩头圈固定保护枕部。(4)预防切口感染：经口腔入路将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口手术，有增加切口感染的可能，故术中需使用抗生素，并掌握好给药时间[9]；切开黏膜切口前，使用0.05%洗必泰浸泡擦拭消毒口腔30 s；落实参观制度，严格控制参观人数不超过6人。(5)患者眼睛、耳道、脸鼻的保护：术者操作以患者头部为主，使用3M专用贴眼膜保护好患者眼部，以免造成误伤或出现术后眼睛干涩现象，也可以避免消毒液刺激眼睛；双耳外耳道以棉球填塞，避免消毒液进入耳道引起医源性损伤；气管导管固定时不能过度牵拉，避免导致鼻部变型；气管导管的外接口不能直接接触患者的脸部，防止脸部皮肤压伤压红。(6)患者口唇的护理：使用石蜡油充分湿润口唇，防止手术过程中因口唇干裂造成破损；正中门牙外垫纱布，以保护上唇及牙齿；可控吸引器头端套硅胶引流管，防止吸引头金属面直接接触而损伤口腔黏膜。(7)术中观察：密切观察患者生命体征的变化，尤其关注血氧、二氧化碳参数；保持麻醉插管及输液管的管道通畅，防止脱落；随时注意气囊的气压，特别是在用洗必泰消毒液浸泡口腔及切开前庭黏膜出血时，需防止液体误吸入呼吸道。

2.2.2 器械护士配合要点 熟悉口内解剖及腔镜的手术配合步骤，手术过程严格无菌操作。(1)常规消毒铺巾，提供0.05%洗必泰浸泡擦拭消毒口腔。(2)配置“膨胀液”：将1 mg肾上腺素用500 ml生理盐水稀释[10]。(3)制造手术操作空间：用5 ml注射器连接长5号针头吸取“膨胀液”5 ml，口腔前庭黏膜注入2～3 ml后，换成50 ml注射器吸取50 ml “膨胀液”连接气腹针，由前庭中部向下至颈部方向注入。(4)主操作孔穿刺：用无菌弯盘装11号手术刀递给主刀医生行口腔前庭切口，递扁桃体剥离器分离颌下组织，再递10 mm Trocar穿刺置入内置镜头，连接注气管道注入CO2，调节压力维持在0.078 kPa。(5)辅助操作孔穿刺：分别递2个5 mm Trocar穿刺置入作为辅助操作孔。(6)分离甲状腺腺体：递超声刀切开颈白线，递8×24角针穿4号丝线向两侧拉开颈前浅肌群，用14 cm直血管钳钳带牵引，分离腺体周围组织，超声刀凝断甲状腺上、下极血管，游离并切除肿物。(7)标本取出：标本袋系好7号丝线递给术者，将袋置入术野，线尾留在切口外牵引，标本装入标本袋，从10 mm Trocar观察孔取出。(8)手术创面检查：用50 ml注射器抽吸蒸馏水清洗术野10～15 min，检查确认创面无出血。(9)缝合切口：递给术者3-0可吸收线缝合对拢双侧颈前肌肉群，4-0可吸收线间断缝合口腔前庭黏膜。(10)清洁口腔：予0.05%洗必泰冲洗口腔3遍。

2.3 术后处理 手术结束后，及时将患者体位改为平卧位，室温调节至24～25℃，注意保暖；下颌给予棉垫与绷带加压包扎；密切观察患者的血氧饱和度和心率变化，保持气道通畅；术后患者恢复到清醒状态后才拔管，拔管时动作轻柔以免引起刺激，避免造成患者术后切口出血甚至是误吸。

3 小结

经口腔前庭入路手术适用于下颌骨颏部平扁患者，体现了经自然腔道手术体表无瘢痕的优点，深受患者的欢迎[11]。目前，国内能开展此类手术的医院较少。手术医生熟练与精湛的腔镜操作技术是保证此术式顺利开展和成功的前提；而协助患者做好术前准备、合理布置手术间、熟悉局部解剖和手术步骤、正确掌握器械的配备与使用、术中准确默契的配合是经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术得以安全、顺利开展的重要保障。

[1] Huscher C S C,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobecicmy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[2] 刘跃武，李小毅，高维生，等.经锁骨小途径行腔镜甲状腺手术[J].中国普通外科杂志，2006，15(4)：319-320.

[3] 陈德兴，董加纯，赵淑清，等.经腋下入路施行内镜甲状腺切除术的临床应用研究[J].中国普通外科杂志，2003，18(11)：651-653.

[4] 胡友主，李国新，王存川，等.完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术的学习曲线[J].暨南大学学报，2012，33(6)：597-600.

[5] Wilhelm T,Metzig A.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy(eMIT):A prospective proof-of-concept study in humans[J].World J Surg，2011，35(3):543-551.

[6] 王存川，翟贺宁，李进义，等.经口腔前庭腔镜甲状腺切除术6例经验[J].中国内镜杂志，2013，19(4)：363-366.

[7] 沈秋月.甲状腺手术患者体位摆放法的改良[J].解放军护理杂志，2015，32(2)：67-68.

[8] 仲莉莉，李广和.甲状腺手术体位改进的临床护理体会[J].中国现代医药杂志，2008，10(5)：60.

[9] 王玲.术前抗生素使用执行中用药差错的应对措施[J].激光杂志，2013，34(2)：106-107.

[10]王存川，任亦星，李进义，等.腔镜下甲状腺切除术的现状[J].中国微创外科杂志，2007，7(11)：11077-1078.

[11]李进义，王存川.完全腔镜甲状腺手术的应用现状[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(11)：813-814.

(本文编辑：仇瑶琴)

Nursing Cooperation of Transoral-vestibule Endoscopic Thyroidectomy

Ou Zhiling，Qian Yuxiu，Hou Lihuan,Li Jinyi，Huang Weixin，Lian Huizhao(Operation Center，the First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510630,Guangdong Province,China)

Objective To summarize the nursing cooperation of transoral-vestibule endoscopic thyroidectomy.Methods Clinical data of 41 cases were analyzed retrospectively.Results All 41 cases operations were smoothly accomplished without conversions to open surgery,less bleeding during operation, and followed up for 1-3 months.The oral wound healed at the first grade, with concealed incision and beautiful appearance.Conclusion Assisting the patients to prepare before surgery,well arrangement of the operation room,familiar with the local dissection and surgical steps,handle the equipments correctly and good cooperation during surgery are the key elements to guarantee the safe and success surgery.

trans-oral vestibule;endoscopic thyroidectomy;surgery;cooperation;nursing

2015-01-04

2015-07-01

欧芷玲，本科，护师，从事手术室护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.015

R472.3

A

1008-9993(2015)21-0057-03