手术术式对肺癌肺切除术后并发心律失常的影响

胡金华，张耀晴，艾瑞华，朱 斌

(京山县人民医院普外2科，湖北 京山 431899)

手术术式对肺癌肺切除术后并发心律失常的影响

胡金华，张耀晴，艾瑞华，朱 斌

(京山县人民医院普外2科，湖北 京山 431899)

目的 探讨不同术式对肺癌肺切除术后并发心律失常的影响。方法回顾分析我院277例肺癌肺切除术患者的临床资料，其中全肺切除77例，肺叶切除151例，肺楔形切除49例。常规肺切除术218例，经心包切除术59例。采集既往病史，检查心、肺功能和心电图；监测并记录术后各种心律失常的发生情况、生命体征的变化以及围术期其他观察指标，分析肺癌肺切除术后并发心律失常的相关危险因素以及不同手术方式对术后并发心律失常的影响。结果①277例肺癌患者肺切除术后132例发生心律失常，发生率为47.65%。②年龄≥60岁，吸烟嗜好、合并呼吸系统疾病、冠心病，既往有心律失常史以及肺功能检查FEV1/FVC＜70%、超声心动图检查EF≤50%或舒张功能不全是肺癌患者肺切除手术后并发心律失常的危险因素(P＜0.05)。③全肺切除术、肺叶切除术和楔形切除术三种不同术式整体比较心律失常的发生率差异有显著统计学意义(P＜0.01)，对比研究显示全肺切除术心律失常发生率明显高于肺叶切除术和楔形切除术(P均＜0.01)，肺叶切除术心律失常发生率高于楔形切除术，差异有显著统计学意义(P＜0.05)；全肺切除术后窦性心动过速、房颤和室早的发生率均显著高于肺叶切除术和楔形切除术(P＜0.01)；经心包切除术心律失常的发生率显著高于常规切除术患者(P＜0.01)；经心包肺切除术后窦性心动过速、房颤、室性早搏的发生率亦明显高于常规切除术患者(P＜0.05)。结论手术方式与术后心律失常发生关系密切，是肺癌肺切除术后心律失常发生和加重的主要诱发因素。科学合理个体化选择肺切除手术方式、切除部位及范围是避免术后心律失常发生的主要手段。

肺肿瘤；肺切除术；手术方式；心律失常；危险因素

心律失常是肺癌术后早期最为严重的并发症之一，也是肺癌围手术期死亡的主要原因，严重影响肺癌患者的手术转归和预后。研究表明，肺癌肺切除术后并发心律失常是多种危险因素共同影响的结果，手术术式是这些相关因素中最为关键的因素[1]。因此，总结探讨不同手术术式对肺癌肺切除术后并发心律失常的影响，对合理选择手术方式、减少术后心律失常等严重并发症、提高手术成功率具有重要意义。2008年6月至2014年5月在我院胸外科和肿瘤外科接受手术治疗的肺癌患者277例，术后132例发生心律失常，现总结分析不同的手术方式对肺癌肺切除术患者术后心律失常的影响，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 本组277例，男性212例，女性65例，年龄29～87岁，平均(58.3±7.7)岁。＜60岁者171例，≥60岁者106例。所有患者均在术前行肿瘤标志物检测、行CT、MRI等影像学以及肺穿刺细胞学及病理学检查明确诊断，其中中央型肺癌175例，外周型102例。

1.1.2 临床资料 277例中吸烟204例，有呼吸系统疾病史(慢性支气管炎、慢阻肺、肺结核等)94例，高血压史61例，冠心病史35例，有心律失常病史27例，糖尿病史49例；术前肺功能检查FEV1/FVC＜70%者89例，超声心动图检查EF≤50%或舒张功能不全者54例，心电图异常(心律失常、ST-T改变)者76例。患者术后病理类型：鳞癌119例，腺癌73例，腺鳞癌44例，小细胞癌29例，大细胞癌12例。肿瘤TNM分期(UICC2009版)：Ⅰ期81例，Ⅱ期122例，Ⅲ期64例，Ⅳ期10例。

1.2 手术方式 277例中全肺切除77例(左全肺切除32例，右全肺切除45例)，肺叶切除151例，肺楔型切除49例。常规肺切除(心包外肺切除)218例，经心包切除59例。

1.3 研究方法 采集患者的年龄、性别、吸烟史、既往史(呼吸系统疾病、高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌梗死以及糖尿病史等相关病史)。②术前完善各项常规及生化检查，完善肿瘤标志物、CT、MRI等影像学、床边心电图(必要时行24 h动态心电图、心脏彩超及肺功能等检查；部分病例行肺及外周淋巴结穿刺细胞学及病理检查。③术前确定手术部位、手术方式；积极治疗伴发疾病，同时药物改善心肌供血，改善心功能以尽量减少术后心律失常发生的危险因素。④严格监测和记录术中生命体征的变化，以及手术时间、术中出血量、淋巴结清扫的范围，有无并发症、疼痛及其程度等观察指标。

1.4 心律失常的检测 术后常规复查床边心电图，所有患者术后均连续心电监护72 h以上，详细记录并打印监护心电图，记录心律失常发生的时间、持续时间、类型及处理结果。心律失常的诊断以人民卫生出版社第7版《诊断学》为标准，窦性心动过速以持续时间超过3.0 min作为判定标准，早搏以24 h早搏次数≥100次/min判为心律失常。

1.5 统计学方法 应用SPSS15.5软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌术后发生心律失常情况 本组277例肺癌患者均完成肺切除手术，无围手术期死亡病例。术后132例发生心律失常，发生率为47.65%。心律失常多发生在术后72 h内，此后逐渐减少，未见室扑、室颤、高度房室传导阻滞(2度Ⅱ型及以上)和心室停搏等恶性心律失常发生。心律失常的类型以窦性心动过速(40.43%)发生率最高，其次为房性、交界性早搏(27.44%)、室性早搏(20.94%)、室上性心动过速(房性、交界性心动过速，20.94%)和房颤(15.52%)，室性心动过速(6.14%)和束支及房室传导阻滞(6.14%)发生较少。同时合并两种或以上类型心律失常者64例(48.48%)。与文献报道比例相似[2-3]，见表1。

表1 手术方式对心律失常的影响[例（%）]

2.2 肺癌术后心律失常发生相关因素 年龄≥60岁，有吸烟嗜好，有呼吸系统疾病史、冠心病史，心律失常史者心律失常的发生率明显高于年龄＜60岁及无吸烟嗜好，无呼吸系统疾病史、冠心病史及心律失常史者(P＜0.05；0.01)；性别以及高血压病史、糖尿病病史与心律失常的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)；肺功能检查FEV1/FVC＜70%、超声心动图检查EF≤50%或舒张功能不全者心律失常的发生率明显高于肺功能检查FEV1/FVC≥70%、超声心动图检查EF＞50%或心舒张功能正常者(P均＜0.01)。提示吸烟、呼吸系统疾病史、冠心病史、心律失常史以及心、肺功能低下是肺癌患者肺切除手术后并发心律失常的危险因素，而与性别、高血压病史、糖尿病病史与术后心律失常发生的关系并不十分密切，见表2。

2.3 手术方式与术后心律失常的关系 ①全肺切除术、肺叶切除术和楔形切除术三种不同术式整体比较心律失常的发生率差异有显著统计学意义(P＜0.01)，对比研究显示全肺切除术心律失常发生率明显高于肺叶切除术和楔形切除术(P均＜0.01)，肺叶切除术心律失常发生率高于楔形切除术，差异有显著统计学意义(P＜0.05)；窦性心动过速、房颤、室性早搏的发生率三种不同术式整体比较差异有显著统计学意义(P＜0.01，0.05)，对比研究显示全肺切除术后窦性心动过速、房颤和室早的发生率均显著高于肺叶切除术和楔形切除术(P＜0.01，0.05)，提示手术的方法及手术范围可能是术后心律失常发生的直接影响因素，见表3。②经心包切除术心律失常的发生率显著高于常规切除术患者(P＜0.01)；经心包肺切除术后窦性心动过速、房颤、室性早搏的发生率亦明显高于常规切除术患者(P＜0.05，0.01)，见表3。③手术时间大于3 h、术中出血量超过500 ml以及行淋巴结清扫、迷走神经损伤、术中低血压的患者心律失常的发生率均明显增加(P＜0.05，0.01)，见表4。

表2 肺癌术后心律失常相关因素[例（%）]

表3 常规切除术心包内切除术对心律失常的影响[例（%）]

表4 手术相关因素与肺癌术后心律失常的关系[例（%）]

3 讨论

心律失常是肺癌肺切除术后最为常见的并发症，其发生率占术后并发症首位，是肺癌患者围手术期死亡的重要原因[4]。本组心律失常发生率为47.65%，高于晚近国内文献报道，其原因可能与对心律失常的判定标准不同有关[5-6]。肺癌肺切除术后并发心律失常是多种危险因素直接或相互影响的结果。本组研究显示年龄≥60岁，有吸烟嗜好、有呼吸系统疾病史、冠心病史、心律失常史者心律失常的发生率明显高于年龄＜60岁及无吸烟嗜好、无呼吸系统疾病史、冠心病史及心律失常史者(P＜0.05，0.01)；性别以及高血压病史、糖尿病病史与心律失常的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)；肺功能FEV1/FVC＜70%、超声心动图检查EF≤50%或舒张功能不全者心律失常的发生率明显高于FEV1/FVC≥70%、EF＞50%或心舒张功能正常者(P均＜0.01)。提示高龄、吸烟、合并呼吸系统疾病、冠心病、既往有心律失常史以及心、肺功能低下是肺癌患者肺切除手术后并发心律失常的相关危险因素，同文献[5-7]报道一致。本组合并高血压、糖尿病患者肺切除术后并发心律失常发生律与无高血压、糖尿病史患者比较差异无统计学意义，其原因可能是近年来强调围术期血压、血糖的控制和管理，多数患者围术期均严格控制血压和血糖，避免血压、血糖的波动，极大程度上降低了血压、血糖对手术的影响，也降低了与之相关的术后心率失常的发生。由此可见，围术期加强血压、血糖的调控、监测和管理，也是降低肺癌术后并发心律失常等并发症的有效措施。

手术方式与术后心律失常发生关系密切，或是肺癌肺切除术后心律失常发生和加重的主要诱发因素。本组研究显示不同术式对肺切除术后心律失常发生率的影响并不相同，心律失常发生率依次为全肺切除术(67.53%)＞肺叶切除术(44.37%)＞肺楔形切除术(26.53%)。三种不同术式整体比较心律失常的发生率差异有显著统计学意义(P＜0.01)，对比研究显示全肺切除术心律失常发生率明显高于肺叶切除术和楔形切除术(P均＜0.01)，肺叶切除术心律失常发生率高于楔形切除术，差异有显著统计学意义(P＜0.05)。术式决定了肺切除范围，决定了肺血管床和肺容积储备减少的数量以及对呼吸功能和心功能的影响程度，也将决定手术对心脏神经丛损伤的程度[8]。因此，术式可能直接影响肺癌肺切除术后心律失常的发生率。全肺切除是独立的危险因素[9]。全肺切除术肺血管床和肺容积减少为原来的一半，手术范围和创伤大、肺功能丧失明显增多。术后患侧胸腔成为残腔后两侧胸腔压力不均衡，纵膈移位或横膈上移，心脏和大血管移位，健肺血流灌注骤增，肺循环阻力及右心后负荷增大，使健肺瘀血、肺水肿，左室舒张末容量亦显著增加。一方面加重原有的心肌缺血损伤，致使心肌收缩力降低，心排血量减少，射血分数下降，另一方面心肌氧利用率降低，加之肺功能大量丧失，导致患者低氧血症，最终导致左心功能不全甚至全心衰竭，从而诱发术后心律失常[1]。全肺切除术后由于残存肺的功能下降，肺组织有效气体交换面积明显减少，肺活量减少，肺容量储备和代偿严重下降，改变了肺内正常通气/血流比(V/Q)，亦可致低氧血症，能引起冠状动脉和肺动脉收缩，导致心肌缺血、缺氧，加重右心室负荷，致使心肌心电活动不稳定，也是术后心律失常的重要因素[6]。肺切除或肺门及纵隔淋巴结清扫中可能直接损伤到迷走和交感神经纤维在主动脉弓与支气管分叉处构成的心丛；麻醉、手术创伤应激、术中出血、疼痛刺激以及术后肺功能下降导致缺氧和二氧化碳潴留均可使交感活性增强，儿茶酚胺释放增加，影响心肌细胞的自律性、兴奋性和传导性，诱发各种心律失常[10]。

肺叶切除术+胸腔淋巴系清扫对于大多数周围型肺癌和部分中心性肺癌(累及段支气管或叶支气管口内)的患者均为适用，是肺癌手术治疗的标准术式[11]。相对全肺切除术其手术范围和创伤显著减小，肺血管床和肺容积部分减少，患肺部分肺功能得以保留，术中对肺门的牵拉和对心脏的挤压减少，虽然在一定程度上仍能对心、肺循环和血流动力学造成影响，但术后心律失常的发生率较全肺切除明显减少。楔形切除创伤更小、分离结扎血管较少，对肺门的牵拉和对心脏的挤压更少，对心、肺循环和血流动力学的影响明显低于全肺切除除术和肺叶切除术，术后并发心律失常概率是所有术式中最低的。因此，有学者提出对于早期高龄肺癌患者尤其是肿瘤直径＜3.0 cm者，应根据患者自身及手术耐受情况考虑选用楔形切除术[12]。

本组研究显示，经心包切肺除术后心律失常发生率明显高于常规切除术，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。经心包肺切除术后窦性心动过速、房颤、室性早搏的发生率亦明显高于常规切除术患者(P＜0.05，0.01)同文献报道一致。当肿瘤侵犯、包绕心包外肺血管干或肺门淋巴结转移肿大融合或肿瘤侵及肺门根部心包时，常常需要在心包内处理[6]。心包切开直接刺激和损伤到迷走和交感神经纤维在主动脉弓与支气管分叉处构成的心丛；手术切开心包后心包内压力的变化及胸腔积液的刺激以及操作时对肺门的过度牵拉和对心脏的挤压等均可导致心肌损伤，诱发或加重心律失常的发生[1]。

手术方式只是肺癌肺切除术后心律失常发生最为重要的危险因素，除前述的基础病因与手术方式外还有多种心律失常的诱发因素。手术时间≥3 h、术中出血量≥500 ml、淋巴结清扫、术中低血压以及麻醉方式、疼痛刺激、术后感染、水电解质紊乱等均不同程度地影响肺癌肺切除术后心律失常的发生。因此，术前应全面、系统的评估，严格掌握手术适应证，积极治疗基础疾病，纠正心肌缺血、改善心肺功能。术中手术操作尽量避免过度牵拉肺门和挤压心脏，切忌直接损伤心肌和心脏神经丛。尽量缩短麻醉与手术时间，充分止血，减少术中出血，防止术中持续低血压。术后持续心电监护、吸氧、充分止痛、减少疼痛刺激、保持呼吸道通畅等均有利于减少术后心律失常的发生，提高手术的成功率，改善患者的生存率。当然，科学合理个体化选择肺切除手术方式、切除部位及范围是降低或避免术后心律失常发生的主要手段。

[1]王志茹,操 敏,李 琦.肺癌肺切除术后心律失常的相关因素分析[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),20l2,6(13):186-187.

[2]Gomez-Caro A,Moradienos FJ,Ausin P,et al.Risk factors for atrial fibrillation after thoracic surgery[J].Original Aaicles,2006,42(1): 9-13.

[3]张 竞,王云喜,初向阳,等.肺癌全肺切除术后常见并发症临床分析[J].第三军医大学学报,2012,34(9):893-895.

[4]Annessi V,Paci M,Ricchetti T,et al.Is age over 70 years a risk factor for pneumonectomy?[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2009, 17(3):272-277.

[5]常秀军,王子彤,韩 鸣,等.795例肺癌术后发生心律失常危险因素的多因素回顾分析[J].中国肿瘤,2007,16(8):633-635.

[6]吕 玲,姜成钢,兰心刚,等.肺癌术后心率失常的相关危险因素分析[J].中国医科大学学报,2012,41(3):258-261.

[7]赵嘉华,初向阳,薛志强,等.352例高龄肺癌术后心律失常的危险因素分析[J].中国肺癌杂志,2011,14(3):251-255.

[8]Roselli EE,Murthy SC,RiceTW,et al.Atrial fibrillation complicating lung cancer resection[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,130 (2):438-444.

[9]潘旭峰,沈宇舟,方文涛,等.开胸肺部手术后心律失常分析[J].上海医学,2007,30(3):200-202.

[10]洛 菲,郑光华,张荣生.全肺切除术后患者并发心律失常的临床分析[J].肿瘤研究与临床,2011,22(1):47-49.

[11]支修益.肺癌外科不同术式的评价[J].中华医学信息导报,2012, 27(2):10-11.

[12]Kraev A,Rassias D,Vetto J,et al.Wedge resection vs lobectomy: 10-year survival in stageⅠ primary lung cancer[J].Chest,2007, 131(1):136-140.

Effect of surgical operation on cardiac arrhythmia after pulmonary resection of lung cancer.

HU Jin-hua, ZHANG Yao-qing,AI Rui-hua,ZHU Bin.The Second Department of General Surgery,Jingshan People's Hospital, Jingshan 431899,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of different operations on cardiac arrhythmia after pulmonary resection of lung cancer.MethodsThe clinical data of 277 patients undergoing pulmonary resection of lung cancer,including 77 patients of pneumonectomy,151 patients of lobectomy,and 49 patients of pulmonary wedge resection,were retrospectively analyzed.Among the 277 patients,218 received routine pulmonary resection and 59 were treated by resection of pericardium.Medical histories of the patients were collected,and heart and lung function,ECG were examined.The occurrence and status of cardiac arrhythmia were monitored and recorded,as well as the changes of vital signs,and other indicators in perioperative period.The the risk factors of cardiac arrhythmia after pulmonary resection of lung cancer and the effect of different operation modes on concurrent arrhythmia after operation were analyzed.Results ①Among the 277 patients,132 had cardiac arrhythmia after pulmonary resection of lung cancer, with the incidence of 47.65%.②With age≥60 years,smoking habits,combined with respiratory system disease,coronary heart disease,previous history of arrhythmia and FEV1/FVC＜70%in pulmonary function tests,EF≤50%in ultrasonic heartbeat map check or diastolic dysfunction were the risk factors for cardiac arrhythmia(P＜0.05,0.01).③There was statistically significant difference in the incidence of cardiac arrhythmia among three kinds of operation modes:pneumonectomy,lobectomy and wedge resection(P＜0.01).The incidence was significantly higher for pneumonectomy than lobectomy and wedge resection(P＜0.01),and also for lobectomy than wedge resection(P＜0.05).After pneumonectomy,the incidence of sinus tachycardia,atrial fibrillation,ventricular premature beat was significantly higher than that of lobectomy and wedge resection(P＜0.01).The incidence of arrhythmia were significantly higher in pericardial resection than conventional resection(P＜0.01),as well as the incidence of sinus tachycardia,atrial fibrillation,ventricular premature beat(P＜0.05).ConclusionThe operation mode is closely related to postoperative arrhythmia,and it is the main cause of the occurrence and aggravating of arrhythmia after pulmonary resection of lung cancer. Scientific and rational individualized selection of lung resection operation mode,the location and extent of resection is the main method to reduce or avoid the occurrence of arrhythmia after operation.

Lung neoplasms;Pneumonectomy;Operation mode;Arrhythmia;Risk factors

R734.2

A

1003—6350（2015）10—1437—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0513

2014-11-02)

胡金华。E-mail：hujinhuatg@163.com