严重脓毒症患者胰岛素抵抗和胰岛素分泌与疾病严重程度及预后的相关性

黄 平，王 波，武书果，陈建智

(东莞市茶山医院重症医学科，广东 东莞 523380)

严重脓毒症患者胰岛素抵抗和胰岛素分泌与疾病严重程度及预后的相关性

黄 平，王 波，武书果，陈建智

(东莞市茶山医院重症医学科，广东 东莞 523380)

目的探讨严重脓毒症患者胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌与疾病严重程度及患者预后的关系。方法观察组选取我院ICU严重脓毒症患者42例，根据患者转归分为生存组24例和死亡组18例，对照组选取健康查体者30例，观察并对比分析各组血清中空腹血糖(FBG)、胰岛素(FINS)浓度，并应用稳态模式法(HOMA)分别计算胰岛素分泌指数(HOMA-β)以及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。结果①治疗前，观察组患者FBG、FINS水平明显高于对照组(P＜0.05)，HOMA-β明显低于对照组，HOMA-IR高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；②生存组入院时FBG、HOMA-β及HOMA-IR与死亡组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗1个月后FBG、FINS、HOMA-β及HOMA-IR四项指标均明显低于刚入院时及死亡组(P＜0.05)；③单脏器功能不全患者FBG、FINS及HOMA-IR显著低于多脏器功能不全患者，HOMA-β明显高于多脏器功能不全者，差异均有统计学意义(P＜0.05)；④观察组急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(21.34±5.43)分，其中死亡组(26.75±7.65)分，生存组(17.65±4.54)分。观察组APACHEⅡ评分与FBG及HOMA-IR呈正相关(r=0.51，0.44，P＜0.05），与HOMA-β呈负相关(r=-0.53，P＜0.05)。结论严重脓毒血症患者存在高血糖及胰岛素抵抗，且高血糖能够干扰患者病情恢复；FBG、HOMA-β及HOMA-IR能够作为评估病情严重及预后的指标。

脓毒症；胰岛素；胰岛素抵抗；感染；多器官功能不全

临床上对严重脓毒症的治疗以往一直以控制机体炎症反应为主要目的，但是随着新的干预方法不断更新，严重脓毒症的病死率依旧高居不下。这意味着单纯以抗炎为主要目的的治疗措施治疗效果并不好，迫切需要一种新的辅助治疗手段[1]。随着目前对严重脓毒症失控性炎症反应认识逐步加深，加强患者监护并且开展针对性治疗策略却能够有效地改善脓毒症患者的预后[2]。其中针对脓毒症危重患者出现的高血糖的积极治疗目前已经得到广泛认同，虽然没有直接证据能够说明对出现高血糖患者进行胰岛素强化治疗能够有效治疗脓毒血症，但是对危重患者严格控制血糖能够显著的降低其病死率，并且大大缩短了患者住院时间[3]。本研究通过观察严重脓毒症患者治疗前、治疗后血清中空腹血糖(FBG)、胰岛素(FINS)浓度，并应用稳态模式法(HOMA)分别计算胰岛素分泌指数(HOMA-β)以及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，探讨严重脓毒症患者胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌与疾病严重程度及患者预后的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年6月我院ICU病房收治的严重脓毒血症患者42例作为观察组，男性22例，女性20例，年龄22～85岁，平均(58.72±14.26)岁，平均体质量指数(BMI) (22.27±3.38)kg/m2，并发单个脏器功能不全患者22例，多个脏器功能不全患者20例。入选标准：①患者脓毒血症符合华盛顿会议严重脓毒血症的诊断标准[4]；②患者在脓毒症的基础上伴随一个或者多个脏器的功能不全。排除标准：①患者年龄未满18岁；②妊娠期或者哺乳期妇女；③严重肥胖或者营养不良患者；④糖尿病及其他内分泌疾病；⑤恶病质体质；⑥入院后24 h内死亡者。根据患者转归分为生存组24例及死亡组18例(死亡时间均为入院后1个月内)，对照组选取同期健康体检人员30例，男性12例，女性8例，年龄24～80岁，平均(56.82±13.62)岁，平均BMI (21.56±3.42)kg/m2，两组患者的性别、年龄、BMI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 检查方法 观察组所有患者在入院后积极进行抗感染、营养支持及纠正酸碱平衡治疗，分别于入院后第2 d对观察组所有患者，治疗1个月后对生存组患者进行血液检查。方法如下：于清晨抽取患者空腹静脉血3 ml置于肝素钠抗凝管中，分别测量患者FBG以及血清FINS浓度，并应用HOMA来计算患者的HOMA-β以及HOMA-IR。对照组在门诊抽取空腹静脉血检测上述指标。计算指标包括急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、HOMA-β以及HOMA-IR，其中HOMA-β= FINS(uU/ml)×20/[FBG(mmol/L)-3.5]；HOMA-IR= FBG(mmol/L)×FINS(µU/ml)/22.5[5]。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，正态分布的各统计指标均以均数±标准差(±s)表示，组间数值比较采用t检验，相关性分析采用Spearman相关性分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试者的实验室检查结果比较 观察组患者FBG、FINS水平明显高于对照组(P＜0.05)；HOMA-β明显低于对照组，HOMA-IR高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组受试者的FBG、FINS、HOMA-β及HOMA-IR比较(±s)

表1 两组受试者的FBG、FINS、HOMA-β及HOMA-IR比较(±s)

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2.2 患者治疗后生存组与死亡组四项指标比较 生存组刚入院时FBG、HOMA-β及HOMA-IR与死亡组差异均有统计学意义(P＜0.05)；FINS生存组与死亡组差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗1个月后FBG、FINS、HOMA-β及HOMA-IR四项指标明显低于刚入院时及死亡组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 生存组与死亡组四项指标比较(±s)

表2 生存组与死亡组四项指标比较(±s)

组别生存组刚入院治疗1个月后死亡组例数24 FBG(mmol/L)FINS(µU/ml)HOMA-βHOMA-IR 18 8.97±1.38 5.11±0.75 11.52±3.14 22.32±8.74 11.53±7.15 24.85±8.11 97.36±29.82 191.46±62.26 60.36±16.41 5.67±0.52 2.48±0.48 7.85±2.56

2.3 伴发单脏器功能不全患者与多脏器功能不全患者四项指标比较 单脏器功能不全患者FBG、FINS及HOMA-IR显著低于多脏器功能不全患者，HOMA-β显著高于多脏器功能不全者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 脏器不同损害程度患者四项指标比较(±s)

表3 脏器不同损害程度患者四项指标比较(±s)

组别 例数HOMA-βHOMA-IR单脏器多脏器t值P值22 20 FBG (mmol/L) 4.17±0.42 8.63±3.14 7.73 0.00 FINS (µU/ml) 8.72±1.74 17.22±9.25 4.97 0.00 193.36±43.64 85.16±28.26 12.75 0.00 1.67±0.52 6.62±3.84 7.01 0.00

2.4 APACHEⅡ与FBG、FINS、HOMA-β及HOMA-IR的相关性 观察组APACHEⅡ评分为(21.34±5.43)分，其中死亡组(26.75±7.65)分，生存组(17.65±4.54)分。应用Spearman相关性分析得出，APACHEⅡ与FBG及HOMA-IR呈正相关(r分别为0.51及0.44，P＜0.05)，与HOMA-β呈负相关(r=-0.53，P＜0.05)。

3 讨论

脓毒血症患者在受到感染及创伤后导致神经-内分泌系统激活以及炎症介质过度释放，引起体内代谢紊乱，出现高分解状态以及胰岛素抵抗[6]。在高分解状态下，患者体内脂肪、蛋白质持续、大量的分解会导致患者血糖一过性升高，而骨骼肌细胞、心肌细胞、肝细胞等对胰岛素产生抵抗则会导致组织、器官对葡萄糖的利用减少，从而导致患者血糖水平明显升高[7]。本研究中，严重脓毒血症患者的空腹血糖及胰岛素水平明显高于健康体检者，提示危重患者体内存在胰岛素抵抗。高血糖会对患者造成一定的危害，表现为促进凝血、影响伤口愈合、损害中性粒细胞功能，增加感染发生率，从而导致患者死亡率升高[8]。本研究发现，生存组患者血糖水平明显低于死亡组，提示高血糖与死亡率间存在一定关系，而胰岛素含量两者差距不大，可能是由于死亡组患者胰腺损害严重导致胰岛β细胞出现功能不全引起。

胰岛素分泌指数以及胰岛素抵抗指数是评估胰岛β细胞分泌胰岛素功能及胰岛素在体内应用效率的两项重要指标。本研究中，严重脓毒血症患者胰岛素分泌指数是明显高于健康对照组的，说明脓毒症危重患者其在危重状态下胰岛素分泌是活跃的，是机体为了增加重要脏器能量供应而做出的应激反应[9]。而胰岛素抵抗指数观察组同样高于对照组，则说明组织在受到缺氧、炎性因子刺激下，对胰岛素利用能力反而下降，最终引起血糖上升。而在生存组与死亡组、伴单一脏器受损与多脏器受损比较上，差异均有统计学意义，说明这两项指标与患者疾病严重性是有关系的。

急性生理学与慢性健康状况评分系统是临床上用于对重症患者死亡率及死亡危险因素预测与评估的重要评分工具。其能够对患者病情的严重程度做出详细的病情评估，并且能够对患者预后情况通过评分来加以预测，广泛应用于临床上衡量各种危重病人身体状态[10]。到目前为止，其已经发展到第四代系统，但是第二代系统仍然是临床上应用最广的。本研究通过对危重脓毒血症患者进行评分，并与四项指标进行相关性评价发现，APACHEⅡ与FBG及HOMA-IR呈正相关，与HOMA-β呈负相关，说明FBG、HOMA-IR及HOMA-β与脓毒血症病情严重程度相关，其值高低能够帮助临床大夫对病情及患者预后做出评估。

综上所述，严重脓毒血症患者存在高血糖及胰岛素抵抗，并且高血糖能够干扰患者病情恢复；FBG、HOMA-β及HOMA-IR能够作为评估病情严重及预后的指标。

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Correlation among insulin resistance,insulin secretion,the severity of disease and prognosis in patients with severe sepsis.

HUANG Ping,WANG Bo,WU Shu-guo,CHEN Jian-zhi.Critical Care Medicine,Dongguan Chashan Hospital,Dongguan 523380,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the correlation among insulin secretion,insulin resistance(IR),the severity of disease and prognosis in patients with severe sepsis.MethodsForty-two patients with severe sepsis were selected in ICU of our hospital as the observation group,which were divided into the survival group(24 cases)and death group(18 cases),according to the outcome.Thirty healthy people were chosen as the control group.Serum fasting blood glucose(FBG),insulin(FINS)concentration of patients before treatment,after treatment were observed and compared.Steady-state model method(HOMA)were used to calculate insulin secretion index(HOMA-β)and insulin resistance index(HOMA-IR).Results①FBG,FINS levels before treatment of the observation group were significantly higher than those of the control group(P＜0.05);HOMA-βwas lower than that of control group,while HOMA-IR was higher than that of control group.The differences were all statistically significant(P＜0.05).②FBG, HOMA-βand HOMA-IR of the survival group at admission showed statistically significant differences with those in the death group(P＜0.05);One month after treatment,the FBG,FINS,HOMA-βand HOMA-IR were significantly lower than those at admission and those in the death group(P＜0.05);③FBG,FINS and HOMA-IR in patients with single organ dysfunction was significantly lower than those in patients with multiple organ dysfunction,while the HOMA-beta were significantly higher(P＜0.05);④ The APACHEⅡ score of the observation group was(21.34+ 5.43),with(26.75+7.65)in the death group and(17.65+4.54)in the survival group.The APACHEⅡwas positivelycorrelated with FBG and HOMA-IR(r=0.51,0.44,P＜0.05),and negatively correlated with HOMA-β(r=-0.53,P＜0.05).ConclusionPatients with severe sepsis have hyperglycaemia and insulin resistance,and hyperglycaemia can interfere with the patient's recovery.FBG,HOMA-βand HOMA-IR can be used as evaluation indexes for the severity and prognosis of the disease.

Sepsis;Insulin;Insulin resistance;Infection;Multiple organ dysfunction

R631+.2

A

1003—6350（2015）10—1415—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0507

2014-10-09)

东莞市2014年度科技计划资助项目（编号：201410515000361）

黄 平。E-mail：hpwr523382@163.co