1 440份临床输血病历质量分析

杨圆圆，孙锦荣，谢丽娜·伊力，何 萍

(新疆医科大学第一附属医院医务部，新疆 乌鲁木齐 830054)

1 440份临床输血病历质量分析

杨圆圆，孙锦荣，谢丽娜·伊力，何 萍

(新疆医科大学第一附属医院医务部，新疆 乌鲁木齐 830054)

目的分析临床输血病历中存在的问题，为提高输血病历质量提供依据。方法随机抽取我院2013-2014年住院患者输血病历1 440份进行年末质量调查分析，内容包括输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血检测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈等7条环节。结果①2014年输血病历中输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血监测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈的不合格率相较于2013年均有所降低，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。而2014年输血病历总不合格率为12.22%，明显低于2013年的22.36%，差异有统计学意义(P＜0.05）；②非手术科的输血病历不合格率占比11.93% (65/545)，明显低于手术科的20.56%(184/895)，差异有统计学意义(P＜0.05)；③2014年输血病历中出现过敏反应、发热反应、心力衰竭、细菌污染等的不良反应发生率相较于2013年均有所降低，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。而2014年输血病历总不良反应发生率为3.19%，明显低于2013年的6.25%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对临床输血病历存在的问题应及时做好反馈与整顿工作，实施有效的输血管理制度，加强医务人员对安全输血相关的法律法规的认识，对提高输血病历质量、降低不良反应发生率有着积极的促进作用。

输血病历；质量分析；问题

输血是临床医疗上的一项重要组成部分，在治疗方面具有一定的支持性和代偿性，对重症患者急救也具有不可代替的作用[1]。输血可以有效地补充血量，维持血容量平衡，防止缺氧性休克，但也具有一定的风险性，如若输血不当可能会引起过敏反应、溶血反应、急性心力衰竭、高血钾症等不良反应和并发症，甚至危及患者生命，进而引发医疗纠纷。因此，在输血治疗过程中认真规范地做好输血病历工作，加强输血管理尤为重要，它可以保证输血安全，保障患者和医院双方的权益。鉴于此，我院对近两年住院患者的临床输血病历进行回顾性分析，通过了解本院临床输血病历现状，以求提高输血病历质量及规范水平，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院2013-2014年住院患者输血病历1 440份，其中男性病历786份，女性病历654份；年龄18～79岁，平均(44.6±3.3)岁；手术科输血病历895份，非手术科输血病历545份。2014年男性病历390份，女性病历330份；年龄19～76岁，平均(44.9±3.2)岁；手术科输血病历442份，非手术科输血病历278份。2013年男性病历396份，女性病历324份；年龄18～79岁，平均(45.8±3.4)岁；手术科输血病历453份，非手术科输血病历267份。两年间输血患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 依据卫生部发布的《病历书写基本规范(2010年版)》[2]、《临床输血技术规范》[3]、《医疗机构临床用血管理办法》(第85号令)[4]以及医院管理制定的《临床输血病历检查表》。从我院随机抽检输血病历1 440份进行质量分析与评估，内容包括：输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血检测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈等7条环节。统计所有患者漏项或缺陷检测的次数并进行相应的统计学分析。

1.3 病历评价 通过以下标准对输血病历中相关环节是否合格进行判定。①输血申请不合格：输血申请单未填完整，或申请未得到审核；②知情同意签署不合格：同意书内容不完整，或未经主治医生签字同意，或仅使用一份同意书行不同时期的输血；③输血前检查不合格：未对输血感染指标(HCV、HIV、抗-TP、梅毒、乙肝标志物等)进行检测，或未对患者临床资料、血液质量、临床输血指标等进行双向核对签字；④输血病程记录不合格：未对输血过程(麻醉与手术护理)记录或记录不完整；⑤输血监测记录不合格：填写的输血监测记录不完整或监测输血超过4 h；⑥输血后疗效评估不合格：在输血2 h后未进行相关的实验检查，或未对检查结果进行评价；⑦输血不良反应反馈不合格：未对输血过程中发生的不良反应上报或漏报。其中任意一项环节漏项或不完整均认定为整份输血病历不合格。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2014年与2013年输血病历质量指标不合格情况比较 2014年输血病历中输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血监测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈的不合格率相较于2013年均有所降低，但差异均无统计学意义(P＞0.05)，而2014年输血病历总不合格率为12.22%，明显低于2013年的22.36%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2014年与2013年输血病历质量指标不合格情况比较[份（%）]

2.2 不同科室输血病历不合格情况比较 非手术科的输血病历不合格率占比11.93%(65/545)，显著低于手术科的20.56%(184/895)，差异有统计学意义(χ2=17.648，P＜0.05)。

2.3 2014年与2013年输血不良反应发生率比较 2014年输血病历中出现过敏反应、发热反应、心力衰竭、细菌污染等的不良反应发生率相较于2013年均有所降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。而2014年输血病历总不良反应发生率为3.19%，明显低于2013年的6.25%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 2014年与2013年不良反应发生率的对比[份（%）]

3 讨论

输血是临床医学上一项重要的急救和治疗措施[5]。做好输血治疗工作是保证失血过多或严重贫血患者生命安全的必要条件，而输血病历作为输血的前提条件，其规范性、完整性、细节性尤为重要，是保障输血安全、合理、有效的不可缺少的环节。输血病历是患者在住院期间临床急救或治疗过程中对医院及医务人员行为的原始文字记录，具有一定的法律效应，是临床医学的重要材料，它可以较为全面地了解医疗机构用血现实状况，为评价医疗质量提供依据。相关报道显示[6]，大多数医疗机构过于关注采取血液的质量问题，而对输血病历存在的问题重视程度不高。常见的输血病历存在的问题有输血相关记录填写不全或不规范、取血时核对后遗忘签名、输血病程记录中缺少疗效分析与评价等，该问题的存在并未医疗上的技术问题，却往往是造成输血产生不良反应及医疗纠纷的主要原因，因此对临床输血病历中存在的问题进行总结分析，加强护理人员输血工作的责任心尤为重要。

2014年在我院领导的指导下，加强对住院患者输血病历的管理，使得本院2014年输血病历质量总体水平得到明显的提高。通过对比我院近两年住院患者输血病历中相关环节的不合格率，结果发现，2014年输血病历中输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血监测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈的不合格率相较于2013年均有所降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)，但2014年输血病历总不合格率及不良反应发生率均明显低于2013年(P＜0.05)，与张楠等[7]和周跃等[8]报道的结果一致，表明加强输血各环节的管理能有效降低输血病历不合格率，同时能减小不良反应发生。究其原因，笔者认为这可能是因为我院加强对输血病历管理力度，院科主任对每份病历的严格把关。此外，非手术科的输血病历不合格率显著低于手术科，显示输血病历不合格率与是否为手术科治疗有关。对输血病例不合格原因进行分析，总结有以下几种原因：(1)输血病房工作繁忙，医护人员紧张；(2)医务人员工作责任心不强，缺少输血安全方面的相关认知；(3)部分医护人员法律意识或依法执业理念不强；(4)输血质控体系管理部门疏于对输血病历质量的监督[9]。因此，为了进一步改进安全输血的质量，避免医疗纠纷，笔者建议：(1)合理调配医务人员，护士长实行弹性换班制；(2)定期对医务人员进行安全输血相关的业务培训，着重强调重视对输血病历记录的输血，以提升医务人员输血的专业技能与专业知识；(3)定期举办法律讲座，组织全体医务人员学习卫生部新出台的管理规范及法律法规，以增强法律意识，培养法律责任；(4)加强输血委员会监督考察职责，制定输血质量监督考核标准，健全医院、科室、个人三级质控管理体系，落实奖惩制度，以强化输血病历内涵质量。此外，做好输血科相关的宣传工作必不可少，加强对医务人员规范用血、科学用血的宣传力度，遵循“依法管血、依法用血、节约用血”的基本原则[10]。

综上所述，及时指出临床输血病历存在的问题并作出及时的反馈与整顿，实施有效的输血管理措施，加强医务人员对安全输血相关的法律法规的认识，对提高输血病历质量，降低不良反应发生率有着积极的促进作用。

[1]阮鹤瑞,刘晓明,张晓英,等.知情同意书质量分析与改进对策[J].中国病案,2014,15(9)：21-23.

[2]国家卫生部医政司.病历书写基本规范[M].北京：科学出版社, 2010：25-35.

[3]中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范[J].柳州医学,2012, 25(1)：26-31.

[4]武俊文.浅析《医疗机构临床用血管理办法》[J].中国药物与临床, 2014,14(9)：1299-1300.

[5]肖素娟,曾钰莲,黄 艳,等.临床输血护理规范化管理调查分析[J].内科,2014,1(2)：234-236.

[6]高新强,谢东甫.持续推进血液管理水平促进临床科学合理用血[J].中华医学杂志,2014,94(7)：483-484.

[7]张 楠.加强基层医院输血科质量管理建设确保临床输血安全[J].中国现代药物应用,2014,1(22)：209-211.

[8]周 跃,张 慧,张静静,等.三甲复评前后输血病历书写质量分析[J].临床输血与检验,2014,16(2)：720-181.

[9]王会英,李 宏.2011年安康市县级以上医疗机构临床输血管理现状调查[J].现代检验医学杂志,2012,27(4)：94-95.

[10]周 霞,洪 梅,孙丽华,等.我院输血病程记录完整性监测持续改进方案探讨[J].中华医院管理杂志,2014,30(1)：45-46.

Quality analysis of 1 440 cases of blood transfusion records.

YANG Yuan-yuan,SUN Jin-rong,Xielina·Yili,HE Ping.Medical Department,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo analyze the existing problems of clinical blood transfusion records,and provide basis for improving the quality of blood transfusion records.MethodsA total of 1 440 blood transfusion records of patients in our hospital from February 2013 to February 2014 were randomly selected and investigated,involving blood transfusion application,informed consent sign,the examination before blood transfusion,blood transfusion process records,blood transfusion monitoring records,clinical assessment after blood transfusion,adverse reactions feedback of blood transfusion were compared and analyzed in the two groups.Results①The unqualified rates of blood transfusion application,informed consent sign,the examination before blood transfusion,blood transfusion process records, blood transfusion monitoring records,clinical assessment after blood transfusion,adverse reactions feedback in 2014 was lower than those in 2013,but the difference had no statistical significance(P＞0.05).The total unqualified rate of 2014 was 12.22%,significantly lower than 22.36%of 2013(P＜0.05).②The unqualified rate of blood transfusion records of non-operation department accounted for 11.93%(65/545),significantly lower than 20.56%(184/895)of operation department(P＜0.05).③There were adverse reactions of allergy,fever,heart failure,the bacterial contamination in blood transfusion records of 2014,which were less than those of 2013,with no statistically significant difference(P＞0.05).The total incidence of adverse reactions of 2014 was 3.19%,significantly lower than 6.25%of 2013(P＜0.05).ConclusionThe existing problems of clinical blood transfusion medical record should be given timely feedback and rectification work.Implementing effective management system of blood transfusion and strengthening the awareness of safe blood transfusion and related laws and regulations to medical personnel can improve the quality of blood transfusion records,and reduce the incidence of adverse reaction.

Blood transfusion records;Quality analysis;Problems

R457.1

A

1003—6350（2015）21—3176—03

2015-04-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1155

杨圆圆。E-mail：408007735@qq.com