儿童Alport综合征伴肺部感染七例诊疗体会

刘桂芳

(泰安市岱岳区妇幼保健院儿科，山东 泰安 271000)

儿童Alport综合征伴肺部感染七例诊疗体会

刘桂芳

(泰安市岱岳区妇幼保健院儿科，山东 泰安 271000)

目的 探索儿童Alport综合征伴肺部感染的最佳治疗时机及治疗方法，以获得满意的治疗效果，减少并发症。方法回顾性分析2007年5月至2014年5月在泰安市岱岳区妇幼保健院诊断为儿童Alport综合征伴肺部感染的7例患儿起病年龄、尿蛋白水平、血常规及生化指标检测、胸部影像学特征、确诊时间以及临床表现，每例患儿确诊后即予以抗炎、补液，纠正酸碱失衡、维持水钠及电解质平衡，增强免疫等综合治疗。结果Alport综合征伴肺部感染患儿临床表现多不典型，首发症状多为孤立蛋白尿或血尿伴有蛋白尿，孤立血尿较少。实验室检测白细胞正常或稍微偏高，中性粒细胞升高长≥80%，胸部影像学表现不明显，常以一侧或双侧肺纹理增粗为主要征像，少胸腔积液及肺湿变征，临床表现为低热、倦怠、咳嗽，无痛性血尿及蛋白尿。患儿治疗前BUN(18.40±3.58)mmol/L、Cr (204.50±30.67)µmol/L、HCO3-(4.64±2.58)mmol/L、K+(5.98±0.44)mmol/L、Lac(7.19±2.18)mmol/L、pH(6.97±0.12)，治疗后BUN(5.50±1.07)mmol/L、Cr(45.00±06.39)µmol/L、HCO-(20.39±0.99)mmol/L、K+(3.93±0.28)mmol/L、Lac (71.79±0.57)mmol/L、pH(7.36±0.03)，治疗前后比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)。结论原因不明的患儿血尿及蛋白尿要高度警惕儿童Alport综合征可能，当患儿同时出现咳嗽、咳痰伴低热等上感症状时应在加强免疫等对症治疗的同时积极早期进行抗炎治疗，可降低并发症、提高治愈率。

儿童Alport综合征；抗感染治疗；血尿；蛋白尿；并发症

Alport综合征(Alport syndrome，AS)是由于Ⅳ型胶原α链基因突变致相应的编码产物表达异常或缺失所致的一种遗传性基膜疾病[1]，临床上表现为血尿和(或)蛋白尿、神经性耳聋、眼部异常和进行性肾功能减退，电镜下基底膜不规则增厚或变薄、分层断裂，是诊断AS的重要依据[2]，AS合并肺部感染，临床上因症状体征不典型而未及时抗感染治疗导致病情延误甚至出现严重并发症。现对我科近7年来收治并确诊的7例AS合并肺部感染儿童进行回顾性分析，以探讨儿童Alport综合征伴肺部感染诊疗特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年5月至2014年5月在泰安市岱岳区妇幼保健院门诊或住院治疗时经临床病理诊断和/或根据实验室、影像学表现确诊为AS合并肺部感染患儿7例，其中男性5例，女性2例，年龄最小者26个月，最大者187个月，平均年龄(43±19)个月，所有患儿诊断均符合AS诊断标准且有咳嗽、咳痰等上感症状。

1.2 AS诊断标准[3]符合以下4项中的至少3项：(1)临床表现为血尿和/或蛋白尿，及慢性肾衰竭家族史，或二者均有；(2)肾脏电镜下典型的特征性改变如不规则增厚、变薄和分裂等；(3)肾脏或皮肤Ⅳ型胶原a链染色异常；(4)相关基因COL4A3/COL4A4/ COL4A5突变。同时满足以下3项中的两项[4]：(1)实验室检查WBC＞10×109/L或N＞70%；T≥38.3℃，胸片示：肺纹理增多、肺部可见散在点片状模糊影。(2)咳嗽、咳痰伴或部颁咳血；(3)咽充血、肺呼吸音粗，肺部可闻及中、细湿啰音或少量胸腔积液。

1.3 方法

1.3.1 临床资料收集 包括患儿性别、起病年龄、临床表现、家族史、实验室检查(包括尿沉渣分析、24 h尿蛋白定量、肾功能、眼底、纯音听力筛查等)。

1.3.2 肾组织病例检查 7例患儿均在局部或基础麻醉下经皮穿刺活检，所得肾组织送上级医院病理科，标本制成石蜡切片，进行常规(光镜+电镜)病理诊断，均确诊患有AS。

1.3.3 治疗方法 所有患儿均根据原发病、予以积极抗感染治疗，液体复苏纠正内环境紊乱，脏器保护、增强免疫，重症患儿予以心电监护、置尿管、出入量检测等，呼吸衰竭患儿予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，休克患者予以液体复苏及血管活性药物稳定血压等。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)或中位数(M)表示，采用t检验。检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 7例患儿男性5例，女性2例，男:女=2.5:1，男性平均起病年龄为7.20岁(1～13.5岁)，女性起病年龄为5.16岁(1～12.5岁)，不同性别的起病年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 临床表现 7例AS伴肺部感染患儿按首发症状分为孤立性血尿(4例，20.00%)、孤立性蛋白性蛋白尿(4例，20.00%)及血尿合并蛋白尿(4例，20.00%)，同时伴有体温升高、咳嗽咳痰、咳血等多种临床表现及白细胞(WBC)＞10×109/L或中性粒白细胞(N)＞70%、嗜酸性粒细胞增高等。实验室检查分析不同临床表现的AS伴肺部感染患儿的起病年龄，发现以血尿为首发症状的患儿起病年龄较早，除AS诊断外，起病年龄越晚，肺部感染的临床表现及实验室检查征象越不明显，部分患儿仅有咳嗽、低热、咽痛等上感表现，见表1。

表1 7例AS伴肺部感染患儿临床表现

2.3 治疗前后生化指标变化 7例AS伴肺部感染患儿经确诊后在不同时间内均予以抗感染治疗加各种对症治疗，结果显示，患儿经抗感染治疗后，BUN、SCr、Lac、K+较治疗前明显下降(P=0.000)，酸中毒予以得到明显纠正，治疗前后比较，差异有统计学意义(P=0.000)。

表2 7例AS伴肺部感染患儿抗感染治疗后生化指标变化(±s)

表2 7例AS伴肺部感染患儿抗感染治疗后生化指标变化(±s)

时间治疗前治疗后t值P值BUN(mmol/L) 18.40±3.58 5.50±1.07 11.91 7 0.000 Cr(µmol/L) 204.50±30.67 45.00±06.39 16.480 0.000 HCO3-(mmol/L) 4.64±2.58 20.39±0.99 -21.581 0.000 K+(mmol/L) 5.98±0.44 3.93±0.28 11.248 0.000 Lac(mmol/L) 7.19±2.18 1.79±0.57 6.726 0.000 pH 6.97±0.12 7.36±0.03 -10.256 0.000尿量[ml/(kg·h)] 0.23±0.08 2.00±0.17 -44.309 0.000

2.4 不同年龄及不同病程治疗后分析 结果显示，AS伴肺部感染患儿2例转院外治疗，另外5例肺部感染得以控制，症状缓解及病情稳定后出院，但年龄越小、病程越长的患儿，除自身疾病外均有不同程度并发症发生，见表3。

表3 不同年龄、病程患儿愈后情况

3 讨 论

Alport综合征是一种临床上比较常见的遗传性肾脏疾病，男女均可发病，男性多于女性，大多在10岁前发病，起病年龄差异无统计学意义[5]。

AS合并肺部感染临床表现不典型，因其首发症状多以血尿、蛋白尿或血尿合并蛋白尿为主要表现[6]而肺部感染的症状体征不明显而极易误诊，容易导致病程加长贻误患儿的最佳治疗时机，所以，临床医师往往因为患儿肌酐或尿素氮的升高不用或慎用抗生素。特别是AS患儿可能与不同种族、不同地区以及遗传相关[7]，且肺部征象不典型、实验室检测缺乏临床参考价值的白细胞和中性粒细胞升高的指标，易误导临床医师对肺部感染的判断导致患儿并发症出现、治疗效果欠佳。因此对原因不明血尿、蛋白尿或血尿合并蛋白尿者，要高度警惕AS可能。而这类患儿因免疫功能低下，极易并发上呼吸道、肺部及肠道感染，其中肺部感染与上感极为相似而导致诊疗方案的不全甚至错误[8]。临床医师在治疗AS合并上感的患儿时，因考虑抗生素的规范使用以及基于部分抗生素对肾功能损害而加重Alport综合征进程而放弃抗生素治疗，导致了病情加重，病程延长，本文显示：7例病例中2例转院治疗患儿均为两周岁儿童且出现急性呼吸衰竭及肾功能衰竭的严重并发症，国外的文献报道：临床上AS伴肺部感染患儿经非使用抗生素采取对症治疗3 d而效果不明显者可能出现肾功能不全、呼吸衰竭等并发症[9]。因此，一旦确诊AS，且伴有上感及肺部感染临床表现及体征者[4]应尽快选用对肝肾功能损害较少的抗生素及时加以治疗。

本文报道结果显示：抗生素治疗AS合并肺部感染疗效是确切的，经积极抗感染治疗，AS合并肺部感染患儿生化指标有了明显的改善。需要说明的是，患儿年龄越小，病程越长，其预后较差，酸中毒、肺损伤及呼吸衰竭等并发症越多。因此AS患儿一旦出现咳嗽、发热、咽痛等上感症状，应高度警惕肺部感染的可能，需积极进行实验室及影像学检查，并结合临床症状、体征，及时予以抗感染治疗，才能提高治愈率而减少并发症，这与国外的诊治经验一致[10]。

综上所述，AS合并肺部感染因其症状、体征不典型，加之有基础疾病，临床医师会更多的考虑治疗AS而易误诊AS合并肺部感染，忽略了及时有效的抗感染治疗而延误了病情，大量报道说明，患儿年龄越小、病程越长，其治愈率越低，并发症越高，需及时选择有效的适合AS患儿的抗生素以期获得良好的治疗效果。

[1]Hudson BG,Tryggvason K,Sundaramoorthy M,et al.Alport's syndrome,Goodpasture，syndrome,and typeⅣ collage N[J].Med, 2003,348(25):2543-2556.

[2]Noone D,Licht C.An update on the pathomechanisms and futuretherapies of Alport syndrome[J].Pediatr Nephrol,2013,28(7): 1025-1036.

[3]Flinter.Alport’s syndrome[J].Med Genet,1997,34(4):326-330.

[4]沈晓明,王卫平.儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 272-281.

[5]邱桂霞,王 墨,李 秋,等.中国西南地区儿童Alport综合征临床及病理特点[J].重庆医科大学学报,2014,39(8):1049-1054.

[6]Wang F,Ding J,Guo S,et al.Phenotypic and genotypic features of Alport syndrome in China children[J].Pediatr Nephrol,2002,17 (12):1013-1020.

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R725.9

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1003—6350（2015）23—3552—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1285

2015-02-03)

刘桂芳。E-mail：547137045@qq.com