IVF/ICSI后卵巢过度刺激综合征患者宫内外复合妊娠的诊治

马文敏，陈孟循，吴雅琴，司徒艳球

(佛山市妇幼保健院生殖中心，广东 佛山 528000)

IVF/ICSI后卵巢过度刺激综合征患者宫内外复合妊娠的诊治

马文敏，陈孟循，吴雅琴，司徒艳球

(佛山市妇幼保健院生殖中心，广东 佛山 528000)

目的探讨体外受精/卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)后卵巢过度刺激综合征(OHSS)患者宫内外复合妊娠(HP)的诊断与治疗。方法对我院IVF/ICSI-ET后OHSS患者发生HP的6例病例进行回顾性分析。结果IVF/ICSI-ET术后，OHSS患者HP发生率为2.0%(6/305)，其中3例患者为重度OHSS，3例为中度OHSS，1例为腹腔妊娠，5例为输卵管妊娠。1例患者血红蛋白70 g/L，血性腹水，一周后才发现异位妊娠病灶。1例患者因腹痛行腹腔镜术，术中发现异位妊娠病灶。1例患者孕5及7周两次B超均未发现EP，在孕8周才发现左侧附件包块。所有患者经治疗后OHSS症状缓解，4例患者足月分娩，2例患者稽留流产。结论OHSS因腹水及增大卵巢干扰，HP容易误诊或延误诊断，孕6～7周时常规行阴道B超检查，并在1～2周后复查以免漏诊。一旦IVF/ICSI-ET后OHSS患者发现HP，应及时手术治疗。

卵巢过度刺激综合征；宫内外复合妊娠；体外受精-胚胎移植

宫内外复合妊娠(Heterotopic pregnancy，HP)就是宫内外同时妊娠。自然妊娠中其发生率非常低，约1/30 000[1]。近年来，随着体外受精-胚胎移植(In vitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)技术的发展，HP的发生率迅速上升至1%[2]。IVF-ET后中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发病率为2.0%[3]。OHSS患者发生HP可能性低，但早期诊断困难，延误最佳治疗时机，甚至导致异位妊娠破裂大出血，危及孕妇生命。并且通过IVF或者卵胞浆内单精子显微注射(Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)获得妊娠的妇女希望在去除异位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)的同时保住宫内妊娠。现对我中心IVF/ICSI-ET后OHSS患者发生HP的6例病例进行回顾性分析，探讨如何及早诊断和治疗OHSS合并HP。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2013年12月在我院生殖中心接受IVF/ICSI助孕获临床妊娠并发生中重度OHSS患者共305例，其中HP患者6例，OHSS患者的HP发生率为2.0%(6/305)，非OHSS妊娠患者2 256例，HP 20例，HP发生率为0.89%(20/2 256)。6例OHSS合并HP患者年龄24～33岁，平均27.5岁，不孕年限1～9年，平均3.5年。平均基础窦卵泡17.3个(14～20个)，平均获卵数19个(13～26个)。6例患者均为继发不孕，异位妊娠病史者3例，输卵管操作史4例，全部有输卵管因素性不孕。

1.2 方法

1.2.1 超排卵方案 6例患者均采用常规长方案。于注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)后34～36 h在B超引导下经阴道穿刺取卵，5例受精方式为IVF，1例为ICS I，取卵后体外培养3 d，进行胚胎移植。6例均移植胚胎2个。

1.2.2 妊娠的确定 ET后2周查血β-HCG，阳性者于ET后4周行B超检查，有孕囊及卵黄囊者诊断为临床妊娠，并确定妊娠位置和数目，若患者出现阴道流血、腹痛等不适则适当提前行B超检查。

1.2.3 OHSS分类 采用中华医学会妇产科学会内分泌学组“多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识”附件中OHSS分类方法进行分类[4]。

2 结果

6例患者均入院治疗，3例为重度OHSS，3例为中度OHSS，给予白蛋白、右旋糖酐等纠正低血容量和电解质、酸碱平衡紊乱治疗，3例重度OHSS患者给予放腹水治疗，经过治疗后OHSS症状缓解。

6例患者中输卵管妊娠5例，腹腔妊娠1例。2例患者无EP特异症状，2例有阴道流血，1例出现Hb下降，血性腹水(例1)，1例出现剧烈腹痛(例3)。5例患者在孕4～5周时行B超检查，仅见宫内类孕囊或者孕囊，未见EP。ET后14 d，HCG平均水平为363.7 IU/L (183.3～629.2 IU/L)，ET后21 d，HCG平均水平为4 668.0 IU/L(1 445.7～9 691.8 IU/L)，移植后21 d与14 d HCG比值(HCG 21 d/14 d)为11.8倍(6.0～16.0倍)，其中稽留流产的2例患者的HCG 21 d/14 d分别是6.0倍和7.3倍，而足月分娩的HCG 21 d/14 d平均为14.4倍，分别为16.0倍、11.7倍、14.7倍和15.4倍，见表1。

表1 6例OHSS合并HP患者的情况

例1患者孕7周时因腹胀加重入院，诊断为“OHSS”住院，查血红蛋白70 g/L，穿刺抽出血性腹水，妇科B超未发现异位妊娠病灶，拟“宫内外复合妊娠？增大卵巢卵巢破裂？”给予对症治疗。一周后B超发现上腹部肝右叶肝前间隙内见一混合包块，宫内胚胎停育，行清宫术。通过对症治疗病情稳定，HCG降至9 IU/L后患者坚持要求出院，出院2 d因再次出现休克入院行腹腔肿物切除术。例3患者孕5周时因剧烈腹痛拟“卵巢扭转”行腹腔镜探查，术中发现EP，行右侧输卵管切除术+右侧卵巢扭转复位。例4患者因阴道流血，拟“先兆流产”给予保胎治疗，16 d后B超发现HP。例5患者因反复放腹水4次，术中见双侧卵巢增大明显，给予穿刺滤泡，放出滤泡液，术后OHSS症状缓解明显。例6患者孕5周及7周B超均未发现EP，在孕8周发现左侧附件包块。4例(66.7%)患者足月分娩，2例(33.3%)患者稽留流产。

3 讨 论

OHSS、HP都是ART的并发症。控制性促排卵、年轻、PCOS及基础窦卵泡数大于14个等都是OHSS高危因素[5]。本研究6例患者，平均年龄27岁，较为年轻，基础窦卵泡数均在14个及以上，获卵在13个及以上，是OHSS高危人群。移植2个及以上胚胎是HP发生的前提条件[6]，输卵管炎症、慢性盆腔炎、输卵管手术操作史及输卵管EP史等都是HP发生的重要因素[7]。6例患者均移植2个胚胎，都有输卵管因素不孕，其中50%(3/6)的患者有EP史，66.7%(4/6)患者有输卵管手术操作史，同时具备OHSS、HP风险。张林等[8]研究发现中重度OHSS患者HP的发生率为1.65%，本研究(2.0%)大约一致。

OHSS患者发生HP临床症状复杂，容易发生漏诊、误诊及延迟诊断。但若不及时诊断处理不仅会危及患者生命[8]，也会对宫内妊娠造成危害[9]。本文中2例延迟诊断的患者1例发生了失血性贫血及休克，2例都发生了稽留流产。6例患者中，2例无宫外孕相关症状，1例首发症状是HGB下降和血性腹水，1例出现了阴道流血症状，1例患者出现腹痛症状。但是，OHSS、异位妊娠都有腹痛症状，宫内妊娠先兆流产与异位妊娠均有阴道流血可能，腹水与腹腔出血不易区分，甚至还有大约50%的HP无任何明显症状[10]。所以单从临床症状上，我们很难诊断宫内外复合妊娠HP。那么血HCG的监测对宫内外复合妊娠的诊断是否有帮助呢。有学者认为，由于宫内妊娠的存在，血液HCG的水平对HP的诊断没有帮助[11]。但迟洪滨等[12]认为设定预测值移植后14 d、21 d HCG分别为290 IU/L、2 790 IU/L，同时结合10倍＜HCG 21 d/14 d＜15倍，HP阳性率达到83.3%。但在本研究中，稽留流产的2例患者HCG 21 d/14 d＜10倍，而足月分娩的4例患者中，有2例HCG 21 d/14 d＞15倍。显然，这个HCG预测法并不适用于OHSS合并HP患者。阴道B超对EP的诊断率能达到92.6%[13]，目前已经作为EP诊断的重要手段[14]。但是OHSS患者卵巢增大，而增大的卵巢导致输卵管位置发生变化，导致EP诊断困难，且OHSS患者卵巢内的滤泡也容易遮掩EP。或者由于宫内孕囊的存在而忽视了宫腔以外部位的检查，所以容易发生漏诊，延迟诊断。目前仍有30%的HP患者在孕9周后B超才能发现EP[15]。如例6患者在诊断出左侧输卵管妊娠之前，曾行B超检查2次，均未发现EP，直至孕8周时第3次B超才发现EP。所有对于移植2个及以上的胚胎患者，即使发现宫内孕囊，也要仔细排查双侧附件。王琳琳等[16]认为，对于IVF-ET术后患者，可以在ET后18 d(孕5周)进行B超检查，以期及早发现EP/HP。但本文6例患者在孕4～5周时B超均未发现EP，可能是由于OHSS加大了B超诊断EP的难度。孕6～7周时常规进行首次B超检查更合适，首次B超发现异位妊娠病灶的概率为56%[17]。但对于妊娠过程中出现腹痛、阴道流血等情况时则应适时提前进行B超检查。首次B超未发现EP但具有异位妊娠风险的患者应在1～2周复查B超[16]。若果患者出现血性腹水，血红蛋白下降，但B超未发现子宫及附件的异位妊娠，要同时对盆腔、腹腔其他脏器的B超检查，排除子宫附件之外的妊娠。B超医师不仅需要经验丰富，同时要了解患者的病史，特别是移植胚胎个数及既往输卵管情况，以便及早发现和处理宫内外复合妊娠。

OHSS合并HP患者，除了要治疗OHSS及EP外，还要尽量保住宫内妊娠。OHSS可以给予白蛋白、右旋糖酐等纠正低血容量和电解质、酸碱平衡紊乱治疗，如果腹水、胸水压迫症状明显，则给予放腹水、胸水治疗。目前HP患者主要治疗方法有手术治疗及阴道超声指引下行EP孕囊抽吸和(或)注射药物治疗。阴道超声指引下行EP孕囊抽吸和(或)注射药物治疗，目前多数病例报道，安全性及有效性尚不可知[18]。特殊部位的EP，如间质部妊娠和宫颈妊娠，为减少对子宫的操作，可选择孕囊局部注射药物治疗，如MTX和(或) KCl[17]。但OHSS合并HP患者，如腹水量多，增大穿刺难度，阴道超声指引下行EP孕囊抽吸和(或)注射药物治疗的选择更应谨慎。腹腔镜手术和剖腹手术均是HP治疗的标准方案[18]。剖腹手术一般用于紧急抢救情况，如活动性出血、失血休克[19]。腹腔镜具有手术视野暴露好、术后疼痛轻及住院时间短等优点。本研究的6例HP患者，5例选择了腹腔镜手术治疗，1例因宫内胚胎停育清宫后给予药物治疗。对于OHSS合并HP患者，手术困难性增大。因增大的卵巢和子宫会遮挡手术视野，过度牵拉子宫会引起子宫收缩导致流产，卵巢比较脆容易造成医源性创伤出血。在手术过程中，动作要轻柔，尽量减少对子宫卵巢的牵拉。术后要给予黄体酮等安胎、镇静子宫治疗[6]。若OHSS症状比较严重的患者，需要反复穿刺放腹水、胸水，手术同时可考虑穿刺滤泡，放出部分滤泡液，减轻OHSS症状，缩短OHSS病程。手术后的患者，宫内妊娠大多数可获得良好的妊娠结局[20]，本中心手术的5例患者中4例足月分娩，1例腹腔妊娠的患者发生失血性贫血，并且宫内胚胎停育，大出血导致子宫供血不足可能是胚胎停育的原因之一。

OHSS合并HP及早准确诊断HP具有挑战性，应在孕6～7周时常规行阴道B超检查，并在1～2周后复查以免漏诊。对于出现血红蛋白下降，血性腹水患者，未发现子宫附件异位病灶，要对盆腔及腹腔的其他脏器进行检查。手术是效治疗HP的最好选择，但对于间质部妊娠、宫颈妊娠这些特殊部位的EP，为减少对子宫的操作，可选择孕囊局部注射药物治疗。

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R711.75

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1003—6350（2015）23—3540—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1280

2015-03-04)

陈孟循。E-mail：mengxun8505@163.com