慢性心力衰竭患者CRT-D治疗前后T波峰末间期变化及意义

吴春风，曾建平，胡 柯，周 贻

(1.湘潭市中心医院心血管中心，湖南 湘潭 411100；2.中南大学湘雅三医院老干科，湖南 长沙 410013)

慢性心力衰竭患者CRT-D治疗前后T波峰末间期变化及意义

吴春风1，曾建平1，胡 柯2，周 贻1

(1.湘潭市中心医院心血管中心，湖南 湘潭 411100；2.中南大学湘雅三医院老干科，湖南 长沙 410013)

目的 观察慢性心力衰竭患者心室再同步心脏转复除颤器(CRT-D)治疗前后T波峰末间期(Tpe)的变化及对室性心律失常的预测价值。方法40例慢性心力衰竭患者行CRT-D治疗(CRT-D治疗组)，观察术后1年患者的T波峰末间期、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)及血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)变化。根据术后1年内有无室性心动过速发生，分为室性心动过速组和无室性心动过速组，比较两者术后的T波峰末间期；另选取40例无慢性心力衰竭者作为对照组。结果慢性心力衰竭患者T波峰末间期较对照组延长，CRT-D治疗后较治疗前延长，差异均有统计学意义(P＜0.05)；CRT-D治疗组的患者中，发生室性心动过速的患者术后T波峰末间期较无室性心动过速组延长，差异有统计学意义(P＜0.05)，而两者的NYHA心功能分级、LVEF、LVEDD及血浆NT-proBNP无显著变化(P＞0.05)。结论慢性心衰患者经CRT-D治疗后T波峰末间期延长，且发生室性心动过速的患者延长更明显，T波峰末间期延长与CRT-D室性心律失常的发生率增加相关。

慢性心力衰竭；心室再同步心脏转复除颤器；T波峰末间期

慢性心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，虽经规范的抗心衰药物治疗，仍有较高的死亡率，恶性心律失常是其死亡原因之一。慢性心力衰竭患者存在跨壁复极离散度的增大，异常增大的跨壁复极离散度是多种室性心律失常如室速、室颤以及心性猝死发生的基础，是预测室性心律失常和心源性猝死的重要指标[1-2]。T波峰-末间期(Tpeak-Tend interval，Tpe)是心电图中指从T波的顶峰至T波终末的时限，其与复极离散度相一致[3]，可以预测恶性心律失常的发生。本研究观察慢性心力衰竭患者心室再同步心脏转复除颤器(CRT-D)治疗后Tpe的变化，以探讨Tpe对CRT-D患者室性心律失常发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年2月至2012年12月在我院住院行CRT-D的慢性收缩功能不全性心力衰竭患者40例作为CRT-D治疗组。入选标准：(1)经优化的药物治疗后纽约心脏病协会(NYHA)分级仍为Ⅲ～Ⅳ级；(2)左室射血分数(LVEF)≤35%；(3)均为完全性左束支传导阻滞，QRS时限＞0.12 s；(4)所有患者左室舒张末内径(LVEDD)≥55 mm。所有CRT-D治疗的患者根据术后1年内有无室性心动过速分为室性心动过速组和无室性心动过速组。排除标准：年龄＜18岁或＞80岁者；心房纤颤；心电图基线不稳、模拟导联等原因不能识别或准确测量Tpe；冠心病以及扩张型心肌病以外的其他类型心脏病和心肌病；服用延长QT间期药物。另选取2008年6月至2012年2月我院体检中心体检正常者40例为对照组，该组受试者无慢性心力衰竭史，体格检查、肝肾功能、心电图、胸片及心脏彩超等均正常，近期未服用过抗心律失常等药物。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 所有CRT-D治疗组的患者均规范给予强心利尿药物，以及阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI或ARB药物，冠心病患者给予他汀类药物治疗。

1.2.2 CRT-D治疗 局部麻醉下经左锁骨下静脉路径手术，右心房及右心室电极常规分别固定于右心耳及右心室心尖部，左心室电极置于冠状静脉左心室后侧支或心室收缩最迟部位。测试各电极的起搏阈值、阻抗和R波振幅等参数符合要求后，连接脉冲发生器(Medtronic或St Jude Medical)，植于胸前皮下囊袋。

1.3 指标观察

1.3.1 实验室指标 CRT-D治疗组术前及术后1年检测血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)(德国罗氏MODULAR PPE全自动生化发光免疫分析仪)。

1.3.2 心脏彩超指标 CRT-D治疗组术前及术后1年均行超声心动图及组织多普勒检查，测量并记录LVEF、LVEDD等指标。

1.3.3 心电图Tpe的测定 对照组、CRT-D治疗组术前及术后1年测量Tpe，测量Tpe的原则：T波顶峰即T波的顶点，若T波为双峰，则取最高峰作为顶点，如有ST呈弓背样抬高或ST、T波融合，则采用基线水平移动后与融合波的切点作为T波顶点；T波终点为T波降支与等电位线的交点，若交点不清，则以T波降支的切线与等电位线的交点为准，若有U波，则取T波与U波交界的最低点；取所测导联中的最大Tpe进行分析。T波顶点到T波终点的时限即为Tpe。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，两组间率的比较采用u检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRT-D治疗组与对照组的临床资料比较 CRT-D治疗组和对照组性别构成、平均年龄、高血压、糖尿病及吸烟指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；CRT-D治疗组术前Tpe较对照组明显延长，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组的一般临床资料比较(±s)

表1 两组的一般临床资料比较(±s)

组别对照组(n=40) CRT-D治疗组(n=40)t/u值P值年龄58.4±7.43 60.7±8.15 -1.32 0.18性别(M/F) 20/20 22/18 0.45 0.32糖尿病(%) 15.0 17.5 -0.30 0.30高血压(%) 30.0 35.0 -0.48 0.33吸烟(%) 80.0 85.0 -0.59 0.37 Tpe 82.7±10.0 95.7±14.3 -4.71 0.00

2.2 CRT-D治疗前后Tpe、NYHA心功能分级、LVEF、LVEDD及NT-proBNP的比较 慢性收缩性心力衰竭患者经CRT-D治疗后症状均明显好转，NYHA心功能分级、LVEF、LVEDD、NT-proBNP均较术前改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但Tpe较术前延长，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 CRT-D治疗前后Tpe、NYHA心功能分级、LVEF、LVEDD及NT-proBNP比较(±s)

表2 CRT-D治疗前后Tpe、NYHA心功能分级、LVEF、LVEDD及NT-proBNP比较(±s)

组别Tpe LVEF LVEDD NYHA分级NT-proBNP (pg/ml)术前术后t值P值95.7±14.3 138.7±24.3 -2.38 0.03 3.4±0.5 2.1±0.4 -2.48 0.02 22.38±3.92 41.73±6.27 -3.13 0.00 70.35±8.42 58.36±5.43 2.32 0.04 8482.53±2413.71 3415.85±657.72 3.47 0.00

2.3 CRT-D治疗者室性心动过速组与无室性心动过速组术后Tpe的比较 CRT-D治疗的患者中，术后1年内有室性心动过速发作者23例，经CRT-D相应治疗后其Tpe较无室性心动过速组显著延长，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两者的NYHA心功能分级、LVEF、LVEDD、NT-proBNP比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 室性心动过速组与无室性心动过速组术后Tpe、NYHA心功能分级、LVEF、LVEDD及NT-proBNP比较(±s)

表3 室性心动过速组与无室性心动过速组术后Tpe、NYHA心功能分级、LVEF、LVEDD及NT-proBNP比较(±s)

组别无室性心动过速组(n=17)室性心动过速组(n=23)t值P值Tpe 125.7±17.3 147.7±21.3 -3.49 0.00 NYHA分级2.3±0.6 2.0±0.5 1.72 0.08 LVEF 40.35±5.62 42.62±3.47 -1.53 0.15 LVEDD 57.93±5.92 58.76±6.17 -0.43 0.61 NT-proBNP(pg/ml) 3310.74±580.57 3525.15±612.52 -1.12 0.34

3 讨 论

T波峰-末间期(Tpe)是心电图中T波的顶峰至T波终末的时限，代表整个T波终末部分，是左心室壁心外膜下心室肌层复极结束到M细胞中层复极结束的时间间期。其心电参数具有遗传性[4]。心电图T波峰末间期是反映心室跨壁复极离散度(Transmural dispersion of repolarization，TDR)的量化指标。Tpe间期较QT间期更精确地反映了心肌细胞复极在空间上的不协调性[5]。目前大量研究发现，Tpe与TDR一样，它的延长与室性心律失常的发生密切相关[6]。Tpe在左室肥厚患者中存在延长[7]。在发生室性心动过速或室颤的Brugada综合征患者中亦延长，Tpe延长可作为Brugada综合征患者恶性心律失常发生的标志物[8]。此外，Tpe是一个新的心肌缺血的评价指标，可以反映冠状动脉狭窄的严重程度和范围，并且通过PCI治疗可以减少Tpe[9]。Tpe与心肌梗死预后关系密切，是一个独立预测心肌梗死患者心血管临床事件的新指标，急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术前Tpe可以预测全因死亡率，Tpe的延长与死亡率增加相关[10]。

慢性心衰是各种心脏疾患的终末阶段，其主要发病机制为心肌重构，尽管使用了改善症状和改善心肌重构为主的规范的药物治疗，心力衰竭的预后仍普遍差，生存期短，死亡率高。我们的研究结果显示，慢性收缩性心力衰竭患者的Tpe较对照组明显延长，Tpe的延长与左室舒张末期内径增大相关，且左室舒张末期内径与慢性收缩性心衰患者预后有明确关系[11]。于胜波等[12]回顾性分析了2000-2010年湖北省8个地市的12家三甲医院心内科收治的

心力衰竭患者的病历资料，共48 964例，其中纳入研究的患者11 067例，测量其入院心电图Tpe间期，并以电话随访方式确认患者预后，应用多因素Cox回归分析发现，Tpe间期延长是心力衰竭死亡增加的独立危险因素(95%CI 1.001～1.003，P＜0.01)，证明Tpe间期延长可增加心力衰竭的死亡风险。

心脏再同步化治疗(CRT)近年来做为一种减轻心力衰竭和降低猝死风险的治疗手段，在国内外多项临床研究中能明显改善心衰患者的生活质量和预后，其机制涉及纠正心室间或心室内不同步、优化房室传导、增加心室排空和充盈、提高射血分数，以及逆转左心室重塑等。尽管CRT减少总死亡率，但心律失常性死亡并未减少[13]，这主要是因为经冠状静脉的心外膜起搏，使心肌从心外膜往心内膜除极，增加TDR，TDR是多种室性心律失常如室速、室颤以及心性猝死发生的基础。TDR可以通过Tpe来评估。我们研究发现，慢性心力衰竭患者经CRT-D治疗后，症状好转，术后1年NYHA心功能分级、LVEF、LVEDD、NT-proBNP等心功能各指标均较术前改善，但Tpe较术前延长；在CRT-D术后1年的观察中有23例患者发生室性心动过速，并经CRT-D相应治疗，与无室性心动过速组比较，室性心动过速组Tpe延长，差异有统计学意义，这与Barbhaiya等[14]的研究结果一致，Tpe延长与CRT室性心律失常的发生率增加相关。

总之，Tpe的延长是TDR增加的一个心电图标志，与CRT术后室性心律失常发生增加相关。Tpe作为CRT-D患者室性心律失常潜在可变危险因素的作用尚需进一步研究。

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Variation of the Tpeak-Tend interval before and after CRT-D treatment in patients with chronic heart failure and its clinical significance.

WU Chun-feng1,ZENG Jian-ping1,HU Ke2,ZHOU Yi1.1.Cardiologic Center,Xiangtan Central Hospital,Xiangtan 411100,Hunan,CHINA;2.Department of Senile,the Third Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410013,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the variation of the Tpeak-Tend interval(Tpe)before and after cardiac resynchronization therapy defibrillator(CRT-D)treatment in patients with chronic heart failure,and to analyze its predictive value to ventricular arrhythmia.MethodsForty patients with heart failure undergoing CRT-D were selected as CRT-D treatment group.The Tpe was measured before and one year after receiving CRT-D,as well as the levels of serum N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide(NT-proBNP),New York Heart Association (NYHA)functional classification,left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD).According to whether there was ventricular tachycardia within the one year after operation,the patients were divided into ventricular-tachycardia group and no-ventricular-tachycardia group,and the variation of Tpe was compared between the two groups.Moreover,40 subjects without chronic heart failure were selected as the control group.ResultsPatients with chronic heart failure had increased Tpe compared to control group,and Tpe after CRT-D treatment was significantly longer than that before treatment(P＜0.05).In CRT-D treatment group,compared with patients without ventricular tachycardia,the Tpe in patients with ventricular tachycardia increased significantly (P＜0.05).There was no significant difference in serum NT-proBNP levels,NYHA functional classification,LVEF and LVEDD between the two groups(P＞0.05).ConclusionPatients with chronic heart failure have increased Tpe after CRT-D treatment.Increased Tpe is associated with increased incidence of ventricular arrhythmias in CRT-D.

Chronic heart failure;Cardiac resynchronization therapy defibrillator(CRT-D);Tpeak-Tend interval(Tpe)

R541.6

A

1003—6350（2015）23—3452—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1252

2015-01-20)

吴春风。E-mail：wuchunfeng1976@126.com