不同膀胱灌注量对腹腔内高压患者腹内压测量值的影响

张银英，吴文娟，秦文孝

(中山市人民医院外科监护室，广东 中山528403)

不同膀胱灌注量对腹腔内高压患者腹内压测量值的影响

张银英，吴文娟，秦文孝

(中山市人民医院外科监护室，广东 中山528403)

目的探讨不同膀胱灌注量对腹腔内高压(IAH)患者经膀胱腹腔内压力(IAP)测定值的影响，寻求合适的膀胱灌注量。方法将2014年1～6月外科ICU收治的有腹腔内高压/腹腔间隔室综合征(ACS)危险因素，IAP超过12mmHg的患者57例，分别进行10～60ml不同膀胱灌注量下IAP测定，间隔10ml。结果52例患者用10～60ml的不同膀胱灌注量测量出的IAP差值(平均≤2mmHg)差异均无统计学意义(P＞0.05)，5例患者用高膀胱灌注量(＞30ml)测量出的IAP值比低膀胱灌注量(≤30ml)的IAP值明显升高(平均＞2mmHg)。结论高膀胱灌注量可能人为导致IAP测定值的升高，经膀胱IAP监测的膀胱灌注量不宜超过30ml。

腹腔内高压；腹腔间隔室综合征；灌注量；腹内压；膀胱压力监测

腹腔内高压(Intra-abdominal hypertension，IAH)是指腹腔内压力(Intra-abdominal pressure，IAP)≥10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，IAP升高到使腹腔内脏器血流受阻、器官组织功能和受到影响时，可形成腹腔间隔室综合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)。早期诊断、早期干预有望改善预后。准确测定IAP是早期发现ACS的关键，临床上一般以经膀胱IAP测定的方法作为测定IAP的金标准[1]，然而该测定方法采用的50～100ml生理盐水作为膀胱灌注量近年来受到了质疑[2]。本文通过观察不同膀胱灌注量（10～60ml）下的IAP测定值，对比不同膀胱灌注量下IAP测定值的差异，以期寻求合适的膀胱灌注量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过医院伦理委员会批准，选取2014年1～6月中山市人民医院外科ICU收治的有1IAH/ACS危险因素，IAP超过12mmHg的患者57例，入住后分别进行10～60ml不同膀胱灌注量下IAP测定，间隔10ml，随后行间断经膀胱IAP测定(间隔4 h)。其中男性32例，女性25例，年龄18～85岁，平均(54.36±12.47)岁。

1.2 IAH/ACS危险因素 参照世界腹腔间隙综合征协会(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)[3]列举的五大类总共34种IAH/ACS危险因素作为纳入本研究的入选标准。

1.3 IAP测定方法 采用自行设计的膀胱内压力测定装置连接压力传感器，连接迈瑞BeneViewT8多功能监护仪，IAP压力值以mmHg为单位显示于监护仪的屏幕上。患者取仰卧位，确保患者安静，无咳嗽、呼吸机对抗及躁动等导致IAP一过性上升的因素，置压力传感器于腋中线与髂嵴交点处并调零，排空膀胱后连通压力传感器，用注射器将10ml生理盐水经管路注入膀胱内，确认压力波形随呼吸波动而波动及行膀胱区振动实验阳性，测量持续30 s，以监护仪显示的呼气末压力值为IAP。随后每次通过注射器注入膀胱内10ml生理盐水，测量方法同上，直到注射总量达到60ml。记录不同膀胱灌注量下所测的IAP数值。4 h后重复以上测定。总共采集356组数据。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料以百分比表示，进行χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

57例患者均进行了3～8次不同膀胱灌注量下的IAP测定，总共采集356套测量值，当膀胱灌注量从10ml逐渐递增到60ml时，IAP从14.45mmHg(SD，3.42)缓慢递增到16.48mmHg(SD，3.68)，见图1。在356套测量值里面，共有36套测量值出现高膀胱灌注量(＞30ml)测量出的IAP值比低膀胱灌注量(≤30ml)的IAP值明显升高(60ml膀胱灌注量与30ml膀胱灌注量的IAP的差值大于5mmHg)的现象。当膀胱灌注量从10ml逐渐递增到30ml时，IAP从16.02mmHg(SD，4.38)缓慢递增到17.11mmHg(SD，4.55)；当膀胱灌注量超过30ml时，IAP从30ml灌注量的17.11mmHg(SD，4.55)明显升高到60ml灌注量的26.48mmHg(SD，7.68)，见图2。

图1 不同膀胱灌注量下IAP测量值(n=356)

图2 不同膀胱灌注量下IAP测量值(n=36)

表1 不同膀胱灌注量下IAP的分布(n=356)

3 讨 论

腹内压(Intra-abdominal pressure，IAP)指腹腔内压力，正常情况下为零或接近零。但在某些病理状态下腹内压会升高，达到一定程度后发展为腹腔高压症(Intra-abdominal hypertension，IAH)，对人体各器官功能带来不良的影响，临床表现主要为严重腹胀、通气障碍、难治性高碳酸血症、肾功能障碍等。IAH持续一定时间发展为腹腔间隙综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS），根据WSACS最新发布指南[4]，ICU危重病患者的腹内压一般为5～7mmHg，当IAP持续超过12mmHg时可诊断为IAH，当IAP持续超过20mmHg时可诊断为ACS。ACS可导致多脏器功能不全，甚至衰竭，处理不及时，患者很快就会死亡，最新的一项通过纳入开放手术治疗破裂的腹主动脉瘤39个研究、总共1134例患者的Meta分析[5]显示，76例患者术后发生ACS，发生率为8%，其中35例患者死亡，死亡率高达47%。

准确测定IAP关系到IAH/ACS的早期诊断及临床干预手段的决策。IAP的测定方法包括直接测压法和间接经膀胱测压法。Kron等[1]最早将间接经膀胱测压法运用于IAP的测定，然而该方法所采用的50～100ml无菌生理盐水及耻骨联合作为零点的方法的准确性受到了质疑，Johna等[6]用该办法对85例腹腔镜下胆囊切除术患者同步测定腹内压和膀胱压，发现后者高于前者，两者相关性差，认为膀胱压不能准确反映腹内压。本研究总共采集的356套测量值显示，在52例患者中，当膀胱灌注量从10ml增加到60ml时，IAP从14.45mmHg(SD，3.42)缓慢递增到16.48mmHg(SD，3.68)，这是因为腹壁自身有一定的顺应性，当腹壁顺应性较好的情况下随着膀胱灌注量明显的增加，IAP测量值并没有随之明显变化。然而有5例患者当膀胱灌注量从10ml增加到60ml时IAP明显升高，分析其原因有两种可能性：一种可能性是膀胱自身顺应性较差，Chen等[7]研究显示，长期透析患者及无尿患者，膀胱压力容积及膀胱顺应性明显下降；另外一种可能性是腹壁自身顺应性下降，较小的容积改变导致较大的IAP上升，高-低膀胱灌注量测量值的差值的增大，可能意味着患者的腹腔自身顺应性已经到了自身调节的边缘，进一步发展下去将会很快发展为ACS，这一差值对IAH患者发生ACS的发生及预后判断可能有一定的预测意义，然而要首先排除膀胱顺应性下降的因素才能进一步分析判断。根据表3，膀胱灌注量在30ml时有68组测量值超过20mmHg，数值上达到ACS的诊断标准；而当膀胱灌注量在60ml时有99组测量值超过20mmHg，数值上达到ACS的诊断标准。意味着选用60ml作为膀胱灌注量有可能将一部分实际上没有发生ACS的患者误诊，带来的后果可能是不恰当的临床干预手段，导致医源性损害。本研究结果提示，高膀胱灌注量可能人为导致IAP测定值的升高，在通过间接经膀胱IAP测定时，膀胱灌注量最适合值在10～30ml之间，这一结果与WSACS推荐的不超过25ml相近。本研究的局限性在于分组跨度较大，病例数较少，未能更深一步分析低膀胱灌注量(≤30ml)下的IAP变化，根据Hunt等[8]一项纳入37例ICU患者的研究，用10ml膀胱灌注量可以获得用25ml测量IAP相近的结果。由于本研究案例较少，不能进一步分析高-低膀胱灌注量测量值的差值对IAP患者发生ACS是否有预测意义，今后可进一步扩大样本量进行研究。

[1]Kron IL,Harman PK,Nolan SP.The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration[J].Ann Surg,1984,199(1):28-30.

[2]Malbrain ML,Deeren DH.Effect of bladder volume on measured intravesical pressure:A prospective cohort study[J].Crit Care,2006,10(4):R98.

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[4]Karkos CD,Menexes GC,Patelis N,et al.A systematic review and Meta-analysis of abdominal compartment syndrome after endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms[J].J VACS Surg,2014,59(3):829-842.

[5]Kirkpatrick AW,Roberts DJ,De Waele J,et al.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome[J].Intensive Care Med,2013,39(7):1190-1206.

[6]Johna S,Taylor E,Brown C,et al.Abdominal compartment syndrome:does intra-cystic pressure reflect actual intra-abdominal pressure?A prospective study in surgical patients[J].Crit Care,1999,3 (6):135-138.

[7]Chen JL,Lee MC,Kuo HC.Reduction of cystometric bladder capacity and bladder compliance with time in patients with end-stage renal disease[J].J Formos MedAssoc,2012,111(4):209-213.

[8]Hunt L,Van Luenen H,Alexandrou E,et al.A comparison of fluid instillation volumes to assess intra-abdominal pressure using Kron's methods[J].J TraumaAcute Care Surg,2012,73(1):152-155.

R656

B

1003—6350（2015）22—3371—03

2015-03-09)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1222

吴文娟。E-mail：522988097@qq.com