环状软骨舌骨吻合术和喉水平垂直部分切除术对中晚期喉癌患者术后嗓音及吞咽功能的影响

严景辉，王 豪，韦业通，韦 文

(惠州市第三人民医院耳鼻喉科，广东 惠州516002)

环状软骨舌骨吻合术和喉水平垂直部分切除术对中晚期喉癌患者术后嗓音及吞咽功能的影响

严景辉，王 豪，韦业通，韦 文

(惠州市第三人民医院耳鼻喉科，广东 惠州516002)

目的探讨喉水平垂直部分切除术与环状软骨上喉部分切除-环舌骨吻合术(SCPL-CHP)在中晚期喉癌患者治疗中对患者术后嗓音及吞咽功能的影响。方法选取我院耳鼻喉科于2009年1月至2012年2月收治的中晚期喉癌患者45例，随机将其分为SCPL-CHP组(n=23)和HVHL组(n=22)，分别给予SCPL-CHP术与喉水平垂直部分切除术治疗，比较两组患者的术后嗓音和吞咽功能。结果两组患者计算机对基频(F0)比较差异无统计学意义(P＞0.05)，SCPL-CHP组基频微扰(Jitter)jerrer、振幅微扰(Shimmer)、标准化噪声能量(NNE)显著高于HVHL组，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)；SCPL-CHP组重度声嘶发生率为95.65%，显著高于HVHL组的13.64%，而中度声嘶的发生率仅为4.35%，显著低于HVHL组的86.36%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；SCPL-CHP组中度误咽发生率为65.22%，明显高于HVHL组的36.36%，而轻度误咽的发生率为30.43%，显著低于HVHL组的63.64%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组术后3年生存率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论总体上，HVHL术式在中晚期喉癌的治疗中，疗效优于SCPL-CHP，但中晚期喉癌患者的治疗应根据肿瘤的生长部位、大小、形态结构、侵及范围、分化程度等情况选择正确的手术方式，在根治肿瘤的基础上尽量保留喉的结构与功能。

环状软骨舌骨吻合术；喉水平垂直部分切除术；嗓音；吞咽功能

喉癌是耳鼻咽喉科最为常见的恶性肿瘤，在头颈部上皮源性原发恶性肿瘤中排名第二。该病主要病理类型为鳞状细胞癌。近年来随着工业化程度的发展与进步以及大气污染严重性的增加，该病发生率呈现出逐年增高趋势[1]。关于该病的治疗，目前仍以手术、激光、放疗与化疗等多种方法相结合为主，而手术则是最彻底、最有效的治疗手段。该病外科手术治疗的基本要求是在完整切除喉癌病灶的同时，尽可能保留喉的功能[2]。环状软骨上喉部分切除-环舌骨吻合术(Supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy，SCPL-CHP)以及声门上水平垂直部分(3/4)喉切除术在中晚期喉癌治疗中，不仅未降低患者术后生存率，且能够较好的保留喉功能，有效避免了全喉切除术的滥用[3]。笔者回顾性分析45例中晚期喉癌患者的临床诊治资料，探讨SCPL-CHP、HVHL的疗效及其对患者术后嗓音与吞咽功能的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院耳鼻喉科于2009年1月至2012年2月收治的中晚期喉癌患者45例，其中男性39例，女性6例；年龄49～77岁，平均(63±3.3)岁。患者临床表现均为不同程度的进行性声嘶、喉痛、痰中带血以及呼吸困难等。术前予支撑喉镜下喉肿物取活检证实病理类型为鳞状细胞癌。CT检查、纤维喉镜检查均可见肿物病变累及双侧声带，侵犯室带，累及会厌，且侵犯声门下＞1cm，肿瘤均局限于喉内，且仅单侧杓状软骨受侵犯，或甲状软骨板内侧受侵犯，已突破甲状软骨板前连合区。排除合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍性疾病、血液系统疾病和精神神经功能障碍患者。所有患者对本次研究均知情同意，且签署知情同意书。将所有患者以数字表法随机分为SCPL-CHP组(23例)以及HVHL(22例)，两组患者的性别、年龄、临床表现、病程等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 SCPL-CHP组 本组患者采用SCPL-CHP术式，采用颈前大弧形切口入路进行手术，对双颈部进行针对性颈部淋巴结清扫，并送快速病理检查。沿白线做切口，充分暴露喉体，结扎喉上血管神经蒂，并切断喉上神经。部分切断咽下缩肌束，保留双梨状窝外侧壁黏膜。环甲关节脱位操作时需动作轻柔、小心缓慢，避免喉返神经损伤。之后切开甲舌膜进入咽腔，并由上向下将会厌、室带及声带的病灶范围分辨清楚，由上向下沿杓会厌皱襞切开，直到肿瘤安全缘后方，再将环甲膜切开，之后切下会厌、声带与室带的肿瘤，同时将甲状软骨板一起切下，至少保留一侧杓状软骨。使用可吸收线将残留杓会厌皱襞黏膜进行修复，之后将下方环状软骨与上方舌骨用粗线与舌根拉缝，完成SCPL-CHP术。术后给予针对性放疗，放疗剂量选择50～60 Gy。

1.2.2 HVHL组 本组患者给予喉水平垂直部分(3/4)喉切除术。采用颈前“U”形切口入路进行手术，首先行针对性双颈淋巴结清扫，切下的淋巴结送速病理检查。充分分离双胸骨舌骨肌，并于舌骨下缘0.5cm处将双侧胸骨舌骨肌的一半切断，但双侧胸骨甲状肌需完整保留。将声门区病变侧甲状软骨外膜完整分离至甲状软骨后缘，健侧则只分离一半。将甲状舌骨肌肌膜在舌骨下缘切断，并将舌骨体后部组织游离至舌根。舌骨上翻以使会厌前隙充分暴露，将双侧甲状软骨上角以及舌骨大角切断，同时切断并结扎双侧喉上动脉及喉上静脉，将健侧咽下缩肌分离，充分暴露梨状窝，进入咽腔及喉腔。具体切除范围：会厌、双侧杓会厌皱襞、会厌前间隙病变侧声带、喉室及室带、甲状软骨、杓状软骨、前后连合以及健侧甲状软骨上三分之一部分。采用可吸收线将残留杓会厌皱襞黏膜修复，之后采用舌骨肌瓣将声门区修复，结束手术。术后给予针对性放疗，放疗剂量同SCPL-CHP组。

1.3 疗效判断

1.3.1 嗓音声学分析 两组患者于术后1年给予发声功能测试，应用Dr.Speech软件分析。嘱患者嘴距离话筒10cm处发出“安”音，持续3 s，将音频输入计算机对基频(F0)、基频微扰(Jitter)与振幅微扰(Shimmer)、标准化噪声能量(NNE)进行分析。

1.3.2 嗓音主观分析 采用GRBAS嗓音主观评估方法对患者嗓音进行主观评价：A为嗓音虚弱程度，B为气息声，G为声嘶度，R为粗糙度，S为嗓音紧张度。检查室环境噪声＜45 dB，由三名嗓音医疗专业医师同时对患者发声进行打分，每个指标分数为0～3分，正常为0分，轻度声嘶为1分，中度声嘶为2分，重度声嘶为3分，取三名医师打分的平均分数对患者声嘶程度进行分级。

1.3.3 吞咽功能判断 自患者开始训练进食时开始观察患者对不同粘稠度食物的呛咳反应，误咽程度共分为4级：①无误咽，进食流质食物无呛咳未0级；②轻度误咽，进食糊状食物无呛咳，进食流质食物时有呛咳为1级；③中度误咽，进食糊状食物呛咳为2级；④重度误咽，无法经口进食为3级。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本之间的均数比较采用t检验，率的比较则采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的嗓音声学分析比较 两组患者F0比较差异无统计学意义(P＞0.05)，SCPL-CHP组患者Jerrer、Shimmer、NNE显著高于HVHL组，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者的嗓音声学分析比较(±s)

表1 两组患者的嗓音声学分析比较(±s)

组别SCPL-CHP组(n=23) HVHL组(n=22)t值P值F0(Hz)137.33±26.88136.22±27.170.13770.8911 Jitter(%)1.29±0.491.01±0.432.03370.0482 Shimmer(%)6.54±0.614.22±0.5613.27320.0000 NNE(dB) -3.06±0.33 -5.19±0.3221.96640.0000

2.2 两组患者的嗓音主观评估 SCPL-CHP组以重度声嘶为主，HVHL组以中度声嘶为主，SCPL-CHP组重度声嘶发生率为95.65%，显著高于HVHL组的13.64%，而HVHL组中度声嘶发生率为86.36%，显著高于SCPL-CHP组的4.35%，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者的嗓音主观评估[例（%）]

2.3 两组患者误咽等级比较 SCPL-CHP组以中度(2级)误咽为主，HVHL组以轻度(1级)误咽为主，SCPL-CHP组中度误咽发生率为65.22%，明显高于HVHL组的36.36%，而HVHL组轻度误咽发生率为63.64%，明显高于SCPL-CHP组的30.43%，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者误咽等级比较[例（%）]

2.4 两组患者生存率比较 两组患者术后均获得良好生存率，SCPL-CHP组术后3年生存率为95.65%(22/23)，HVHL组为90.91%(20/22)，差异无统计学意义(χ2=0.4065，P＞0.05)。

3 讨 论

近年来随着人们饮食习惯、生活方式的转变以及环境污染情况的加重，喉癌的发病率呈现出逐年增高趋势。喉癌的主要病理类型为鳞状细胞癌，该类型喉癌占到全部喉癌的95%甚至更高比例，而其中以分化较好者最为常见[4]。数十年来随着相关专家、学者对该病胚胎发育及病理生理等多个方面研究不断深入，同时喉外科技术也得到了长足的发展，使得能够较为彻底的切除病灶同时又能够保留喉功能的喉部分切除术已成为目前该病的主要治疗手段[5]。该病外科治疗的主要原则即为重视局部控制率，术前对肿瘤累及范围做出准确评估，术中尽可能保护环杓关节，并保留足够安全缘，同时尽可能将患者喉的呼吸及吞咽功能予以保留。近年来头颈部恶性肿瘤的治疗重点已从单纯强调生存率转变为发展为同时注重生存时间、生活质量上来。生活质量是所有恶性肿瘤患者术后、治疗期间的一项重要参考指标，喉癌也不例外。喉癌治疗的目标是在能够根治性的切除肿瘤前提下，同时将喉的发音功能予以保留或再造喉，以最大程度的提高患者术后的生存质量[6]。以往已有大量文献报道，部分喉切除术患者的生存质量显著高于喉全切除术患者，这与多种影响因素有着密切关系。因此，对于喉癌患者的外科手术治疗，应在合理掌握手术适应证前提下，尽可能采用既能根治肿瘤又能保留患者喉功能的部分喉切除术。

SCPL-CHP术可达到与喉全切除术较为相抵的肿瘤切除效果，且能够在很大程度上将喉的呼吸、发声等功能予以保留，是绝大多数中晚期喉癌患者较为理想的手术方式。但由于该术式对喉体组织的切除范围相对较大，术后喉腔的解剖结构将发生较为明显的改变，发声共振体的改变相对更大，但为了有效提高修复后的拔管率，需要保持这种喉腔的宽敞[7]。该手术方式的适用范围包括：肿瘤累及舌骨水平以下的双室带、会厌、双声带，而一侧杓状软骨尚未受累的患者，或一侧声带固定，或会厌受累的声门上、声门型T3期患者；或有限甲状软骨受累的T4期患者；或前连合病变同时合并会厌前间隙受累的T3期患者。喉水平垂直部分(3/4)喉切除术的适用范围包括：T2期肿瘤，肿瘤占据声门上的全区，同时累及一侧声带且接近声带突，而杓状软骨不固定患者；或T3期肿瘤从声门上向下生长导致杓状软骨固定，并且合并局限梨状窝受累患者；或T4期肿瘤，有T3范围，且累及会厌谷的患者[8]。具体如何做到保留喉功能，还应根据患者的具体病变类型、肿瘤累及范围、肿瘤发展阶段等具体情况对手术方式进行选择。不同的手术方式对喉组织的切除范围不同，术中的修复方式也不相同，术后喉功能的恢复情况也差异较大[9]。本研究中两组患者的手术均在以环状软骨为支架的基础上实施，至少将一侧环杓单位及环状软骨予以保留，术后若经过一定时间的正规恢复锻炼，患者均能够适应新喉。笔者术后对患者进行了密切随访，结果术后3年生存率在两组患者中差异无统计学意义(P＞0.05)。两种手术方式均避免了不必要的全喉切除，在很大程度上提高了患者的术后生存质量。另外笔者对两组患者的嗓音声学进行了对比分析，结果显示两组患者F0比较差异无统计学意义(P＞0.05)，SCPL-CHP组患者jerrer、shimmer、NNE显著高于HVHL组(P＜0.05或P＜0.01)。SCPL-CHP术因新喉假声门漏气较严重，因此NNE值较高，发声时声音较粗糙，嘶哑，气息声明显，Jitter、Shimmer、NNE值均较高。

手术后喉的发音效果对患者的社会功能以及心理状态均将产生较大影响，这一指标也成为术后喉功能评价的一项重要指标[10]。喉部分切除术后患者，由于手术切除了部分喉组织，导致其喉腔失去了正常形态，变为圆形或椭圆形或不规则形态，常可造成发音质量的明显下降，在临床主要表现为声音嘶哑、低沉[11]。术中喉组织保留的越多，术后发声恢复越好，残留喉腔的代偿能力也越好。两组患者嗓音主观评估显示，SCPL-CHP组患者以重度声嘶为主，而HVHL组以中度声嘶为主(P＜0.01)。吞咽功能是咽喉的一种较为复杂的反射动作，吞咽时喉将会厌上提，并向后下方关闭喉的入口，同时内收室带、闭合声门、开放食管入口，食物经梨状窝进入食管。上述手术后，患者的上述吞咽动作将受到不同程度的影响，由于术中喉括约的功能遭到了不同程度的破坏，喉对下呼吸道的保护功能减弱，患者在吞咽过程中可能出现伴不同程度误咽[12]。误咽与喉切除的部位、范围以及修复重建的方法等均有着较为密切的关系。对比两组患者的误咽情况发现，SCPL-CHP组以中度误咽为主，HVHL组以轻度误咽为主(P＜0.05)。

综上所述，总体来讲，HVHL术式在中晚期喉癌的治疗中，疗效优于SCPL-CHP。但在治疗中晚期喉癌手术方式选择时应根据肿瘤的大小、生长部位、形态结构、侵犯累及范围、肿瘤分化程度，选择正确的手术方式，本着针对性的个体化选择原则，在根治肿瘤的基础上尽量保留喉的结构与功能。

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Influence of supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy and horizontal-vertical hemilaryngectomy on voice and swallowing function in patients with mid and late stage laryngeal carcinoma.

YAN Jing-hui,WANG Hao,WEI Ye-tong,WEI Wen.Department of Otolaryngology,the Third People's Hospital of Huizhou,Huizhou516002, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the influence of supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy(SCPL-CHP)and horizontal-vertical hemilaryngectomy(HVHL)on voice and swallowing function in patients with mid and late stage laryngeal carcinoma.MethodsForty-five patients with mid and late stage laryngeal carcinoma were randomly divided into the SCPL-CHP group(n=23)and the HVHL group(n=22).The SCPL-CHP group was treated with SCPL-CHP,and the HVHL group was treated with HVHL.Then the voice and swallowing function were compared between the two groups.ResultsThere was no significantly difference in F0between the two groups(P＞0.05). Jerrer,shimmer,NNE in the SCPL-CHP group were significantly higher than those in the HVHL group(P＜0.05 orP＜0.01).The incidence of severe hoarseness was95.65%in the SCPL-CHP group,significantly higher than13.64%in the HVHL group(P＜0.01).The incidence of moderate hoarseness in the HVHL group was86.36%,significantly higher than4.35%in the SCPL-CHP group(P＜0.01).The incidence of moderate aspiration in the SCPL-CHP group was65.22%,significantly higher than36.36%in the HVHL group(P＜0.05).The incidence of mild aspiration in the SCPL-CHP group was30.43%,significantly lower than63.64%in the SCPL-CHP group(P＜0.05).There was no significantly difference between the two groups in the survival rate of3 years(P＞0.05).ConclusionIn overall,the efficacy of HVHL is better than SCPL-CHP in the treatment of mid and late stage laryngeal carcinoma.We should choose a correct operation according to the tumor size,growth location,morphology,violations involving,the degree of differentiation of the tumor in the treatment of patients with mid and late laryngeal carcinoma,in line with the principle of individual,to keep the structure and function of the larynx on the basis of radical tumor retain.

Supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy(SCPL-CHP);Horizontal-vertical hemilaryngectomy(HVHL);Voice;Swallowing function

R739.65

A

1003—6350（2015）22—3314—04

2015-05-18)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1202

严景辉。E-mail：huiyan@126.com