胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术治疗双胎输血综合征的护理配合

江丽仙，钟柳英，黄丽娟，李爱华，郭苇航

(广州医科大学附属第三医院手术室1、妇产科2，广东 广州 510150)

胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术治疗双胎输血综合征的护理配合

江丽仙1，钟柳英2，黄丽娟2，李爱华1，郭苇航1

(广州医科大学附属第三医院手术室1、妇产科2，广东 广州 510150)

目的 探讨胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术治疗双胎输血综合征的有效护理配合。方法6例单绒毛膜双羊膜囊双胎输血综合征的孕妇，通过术前充足的准备，在B超引导下应用胎儿镜插入羊膜腔，选用30～60 W二级管激光器的激光光纤探针在距离血管吻合支约1 cm进行烧灼至呈“苍白”征象及放出受血儿羊水。结果本组6例孕妇在周密的手术方案和良好的护理配合下各项工作顺利进行，各项生命体征平稳，穿刺过程均未触及胎盘、无羊水外溢和无出血，且缩短手术时间又达到预期效果，手术顺利完成。结论胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术治疗双胎输血综合征是目前胎儿宫内外科治疗最为有效和最具有发展前景的方式，充分的术前准备及熟练的手术和护理配合是保证胎儿镜手术顺利进行的重要前提，大大增加双胎胎儿的成活率。

双胎输血综合征；胎儿镜；激光凝固；护理

复杂性单绒毛膜双胎(Monochorionic twins，MCT)主要包括双胎输血综合征(Twin twin transfusion，TTTs)、双胎反向动脉灌注序列征(Twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP)及选择性生长受限(Selective intrauterine growth restriction，sIUGR)。MCT的两胎胎盘份额之间存在吻合血管，疾病的病因或病情进展与胎盘的吻合血管密切相关，胎儿镜下阻断两胎之间的血流是宫内治疗的主要手段[1]。胎儿镜下激光凝固双胎之间的血管吻合(Laser photocoagulation of communication vessels，LPCV)是治疗Ⅱ～Ⅳ级TTTS的首选方法[2-3]。2012年11月至2014年2月我院开展6例胎儿镜手术，现将胎儿镜手术的护理配合总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 6例TTTS的一般情况见表1。

表1 6例TTTS的一般情况

1.2 手术方法 孕妇取平卧位，手术采用局部麻醉或者局部麻醉+基础麻醉，在B超定位下将穿刺套管针插入羊膜腔后拔出针芯，从套管引入胎儿镜，抽取30 ml羊水行染色体核型分析。胎儿镜可见胎盘表面有血管吻合，将600µm的激光器光纤通过套管引入羊膜腔，选用30～60 W二级管激光器的激光光纤探针在距离血管吻合支约1 cm进行烧灼至呈“苍白”征象，再次检查胎盘表面所有血管吻合支均已凝固，血管无出血。术中不时应用B超监测胎儿的心跳，退出胎儿镜，放出受血胎的羊水，B超监测两胎儿的心率，受血胎的羊水达到正常，术中出血1～5 ml，术毕拔出穿刺套管针，缝合穿刺孔，消毒并无菌纱布覆盖切口，将孕妇送返病房。

1.3 护理

1.3.1 术前护理工作 术前与孕妇及家属交谈，了解其心理上的不安因素，对其耐心逐一讲解。同时告知双胎输血综合征患儿有一般双胎儿的临床共性，常见并发症是早产儿、足月小样儿、高胆红素血症、颅内出血、硬肿症、弥散性血管内凝血(DIC)、消化道出血、窒息、低血糖症和肺炎等。据资料报道双胎输血综合征患儿中受血儿出现并发症较供血儿多且严重。发生双胎输血综合征时，供血儿由于自身供血严重不足，易造成心、脑损伤[4]。未经处理的TTTs的预后不佳，TTTs出现愈早，预后愈差。较早出现者，如不治疗，围产儿死亡率几乎是100%。总的来说，在孕28周前诊断并进行处理，其围产儿死亡率仍在20%～45%，明显高于双羊膜囊双绒毛膜双胎。目前选择此手术方式是最佳的，使其能够积极配合，以良好的心态迎接手术。手术过程中，因为采用局部麻醉，患者处于清醒状态，所以术中随时与患者交流，了解其不适因素，进行适当安慰和有效沟通，同时告知手术进展与胎儿情况，消除孕妇的思想顾虑，稳定孕妇的情绪。

1.3.2 术中护理工作

1.3.2.1 做好保温措施 因孕妇术前禁食12 h，禁饮4 h，加上紧张，孕妇会出现寒战、心慌，可能会引起子宫收缩，手术间温度控制在22℃～26℃，湿度在40%～60%，充分暴露腹部，减少不必要的暴露，加强孕妇的保暖，使用加温的液体输注，加温的碘伏消毒液消毒皮肤，准备暖风机和电热毯，使其感觉舒适。

1.3.2.2 术中护理配合 (1)合理摆放各种设备，术前检查其性能：胎儿镜、B超机、激光器，连接好以上仪器设备，利于术者使用和观察。随时观察各种导线是否打折，精密仪器的使用和保护。(2)手术开始前30 min，确保抗菌素使用，预防术后宫腔感染。(3)术中不定时使用B超机、激光器，根据手术要求，及时提供及调节手术间光线。(4)严密观察病情，根据孕妇血压情况随时调整输液速度，及时与麻醉医生、手术医生沟通，确保手术顺利完成。(5)使用量杯准确记录放出羊水量，及时报告医生，放出羊水量不超过2 000 ml。(6)胎儿镜手术可致胎盘损伤、羊水漏出、损伤胎儿及羊膜腔感染等并发症。Hernadndez等[5]研究结果表明，出血是胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管(FLOC)最常见的并发症(12/35，34%)。出现并发症容易引起流产，术中动作轻柔，熟练，应严格执行无菌操作，注意抗炎、抑制子宫收缩，严密监测宫内胎儿心率和胎盘功能。

2 结果

本组6例孕妇在周密的手术方案和良好的护理配合下，积极配合各项工作，各项生命体征平稳，穿刺点均未触及胎盘，均无羊水外溢且无出血，手术顺利完成。充分做好各方面的准备，即缩短手术时间又达到预期效果，见图1和图2。

图1 羊膜腔穿刺前B超

图2 穿刺针进入羊膜腔B超

3 讨论

胎儿镜手术是我国近几年来新开展的手术，这类手术能大大增加双胎胎儿的成活率，胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术治疗双胎输血综合征是目前胎儿宫内外科治疗最为有效和最具有发展前景的方式，充分的术前准备及熟练的手术护理配合是保证胎儿镜手术顺利进行的重要前提。

3.1 良好的心理护理 通过适当的心理护理及有效的沟通，帮助孕妇建立信心，积极配合手术，缓解孕妇对手术的紧张和恐惧心理。术中良好的体位护理及密切的病情观察，保证其安全舒适地渡过围术期。

3.2 周密的术前准备和过硬技术是手术成功的关键 手术者不但具有丰富的专业胎儿医学知识，同时掌握熟练的妇科腔镜手术操作技能和精湛的超声检查操作技能、图像识别能力以及麻醉医生的麻醉能力。要求手术室护士具备高度的责任心和熟练的专业技术，做好充分的术前准备及应急预案，巡回护士应密切观察病情变化，保证输液通畅，根据手术需要主动配合手术医生和麻醉师，发生异常采取相应措施。洗手护士迅速准确地传递器械，熟练配合手术进行，尽量缩短手术时间，确保手术顺利完成。

3.3 麻醉关键点 在保证孕妇安全的前提下抑制子宫收缩，维持循环稳定，保证子宫胎盘循环灌注良好，防止胎盘剥离。胎儿方面，通过胎盘建立有效的胎儿麻醉，必要时应用麻醉性镇痛药，确保术中胎儿制动，对胎儿进行严密的监测，保证胎儿安全。

虽然随着胎儿镜技术的改进，与之相关的流产率从10%降至3%[6]，但仍应严格掌握其适应证。双胎输血综合征(Twin·twin transfusion syndrome，TTTF)是单卵单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的一种严重并发症[7]。TTTF在双胎中的发生率为5%～26%，并非罕见，且有较高的围生儿病死率[8]。因此，早期的产前诊断和处理有着极其重要的意义，做好充分的术前准备和应急预案，保证母婴安全及提高手术的成功率，是医护工作者和患者及家属的共同愿望和目标。

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R473.71

B

1003—6350（2015）14—2173—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0786

2014-11-28)

钟柳英。E-mail：936587177@qq.com