误诊为胰腺癌的胰头旁淋巴结结核一例

朱 琳，符国珍

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院肝胆外科，海南 海口 570208)

误诊为胰腺癌的胰头旁淋巴结结核一例

朱 琳，符国珍

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院肝胆外科，海南 海口 570208)

胰腺癌；淋巴结结核；胰头癌

位于胰头部的淋巴结结核不多见，尤其是压迫胆总管伴有梗阻性黄疸的患者，根据临床及影像学表现易误诊为胰头癌。现报道误诊为胰腺癌的胰头旁淋巴结结核1例。

1 病例简介

患者男，21岁，因“腹胀伴尿黄1个月”于2013年12月12日入我院。患者于1个月前无明显诱因出现腹胀，伴有恶心、纳差，尿色为浓茶样，无腹痛，无呕吐，无厌油，无明显乏力，无肝区不适，无皮肤巩膜黄染，无下肢浮肿，20 d前开始出现眼黄、皮肤黄染，皮肤未见出血点，无牙龈出血，无发热，无咳嗽、咳痰，无盗汗，无胸痛、胸闷，无腹痛，无解黑便。遂入当地医院就诊，拟“急性黄疸型肝炎”收住院，予以“多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁”护肝处理，经治疗后上述症状改善不明显，并出现皮肤瘙痒，为进一步治疗就诊于我院感染科。既往史：否认“乙肝”、“结核”等传染病史。查体：体温正常，皮肤巩膜中度黄染，可见蜘蛛痣，无肝掌，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。辅助检查：肾功能、出凝血、电解质、乙肝两对半、传染病三项、巨细胞病毒DNA定量、肿瘤标志物十二项未见异常。肝功能：肝红素(TB) 63.98µmol/L，直接胆红素(DB)35.27µmol/L，谷丙转氨酶(ALT)459 U/L，谷草转氨酶(AST)230 U/L。胸部CT平扫示：左肺上叶尖后段见条索及结节状高密度影，考虑左肺上叶尖后段继发性结核。上腹部CT平扫+增强(图1)示：胰头增大，呈约4.5 cm×4.0 cm低密度区，注入对比剂后胰头区病变呈不均匀轻中度强化。考虑胰头癌可能性大。腹部彩超示：胰头区低回声团块,约27 mm×26 mm，边界欠清，与胰头紧贴(性质待定)，胆囊胆汁淤积并胆囊壁增厚、毛糙。胆总管增宽，肝内胆管扩张。临床初步诊断为：(1)梗阻性黄疸：胰头癌？(2)陈旧性肺结核。因患者有梗阻性黄疸表现，且发现胰头区占位，为明确占位性质进一步治疗于2013年12月16日转入我院肝胆外科，并于2013年12月21日行剖腹探查术：肝门部、肠系膜根部淋巴结切除+快速病检，胆囊切除，胆总管切开探查、胆道镜探查、T管引流术。术中见胆囊增大，呈淡红色，约12 cm×4.5 cm×3.5 cm大小，壁增厚，水肿，与大网膜无粘连，肝大小尚正常，质地软。胆总管扩张，外径约1.4 cm，肝十二指肠韧带增粗质韧，近胰头处有多个肿大淋巴结融合成团块，大小约5.0 cm×4.6 cm× 4.0 cm，胆总管下段被胰头前肿大淋巴结压迫变窄，肿大的淋巴结内有黄白色坏死组织，肠系膜根部淋巴结肿大。用胆道镜检查胆总管及左右胆管无结石及肿瘤，十二指肠乳头无明显水肿。术中将胰头旁淋巴结及坏死组织送做病理检查，回报结果为(图2)：HE染色，4×10倍镜下可见类上皮细胞、郎罕巨细胞及干酪样坏死，周围见淋巴细胞。证实为胰头旁淋巴结结核。患者术后恢复好，查体：腹软，切口敷料干净，切口无红肿渗液，肠鸣音正常。请感染科会诊医生看过患者后建议：诊断为壶腹部结核，予以抗痨治疗(0.9%NS 100 ml+异烟肼针0.3 g，静滴，Qd；链霉素针0.75 g，肌注，Qd；利福平胶囊0.6 g，口服，2次/周；乙胺丁醇片0.75 g，口服，Qd)至患者于2014年1月5日要求出院，嘱患者出院后继续去感染科就诊抗痨治疗。

图1 上腹部CT平扫+增强示：胰头增大，呈范围约4.5 cm×4.0 cm低密度区，注入对比剂后胰头区病变呈不均匀轻中度强化

图2 病理切片检查示：HE染色，4×10倍镜下可见类上皮细胞、郎罕巨细胞及干酪样坏死，周围见淋巴细胞

2 讨论

结核病的主要侵犯部位是肺脏，腹部淋巴结结核少见，尤其是位于胰头部的淋巴结结核不多见，且易误诊为胰头癌，尤其有梗阻性黄疸的患者。本例患者的主要临床表现是梗阻性黄疸，通过影像学检查考虑为胰头肿块压迫胆总管而至梗阻性黄疸的可能性大。腹腔和腹膜后淋巴结结核通常影像学检查常能提供有价值的信息，有文献报道胰十二指肠淋巴结位于胰头和十二指肠之间，沿胰十二指肠上、下动脉排列，分为前、后两群。结核性淋巴结炎时，中心为干酪样坏死物质。CT平扫时中心干酪坏死物质与周围淋巴组织，常无密度差，但增强扫描时，直径大于10 mm的淋巴结常呈周边强化，而中心不强化是由于干酪坏死物质缺乏血供所致。多个周边强化的淋巴结易粘连、融合成多房样征象。由于结核性淋巴结增大具有自限性，其直径常小于4 cm。另有文献[1]报道认为淋巴结核表现主要为平扫病灶密度相对低于其他性质病变(10～23 Hu)，增强后与术后病理发现的中央干酪样坏死对应[2]。而本例胰头增大，呈范围约4.5 cm×4.0 cm低密度区，直径大于4 cm，注入对比剂后胰头区病变呈不均匀轻中度强化，而不是呈周边均匀的环状强化带。与腹腔和腹膜后淋巴结结核的表现并不相符。故即使患者有陈旧性肺结核，但由于无低热盗汗等结核病常见症状，术前也并未考虑淋巴结结核的可能性。此外，胰腺癌好发于40岁以上患者，并且预后极差。本例患者为21岁的青年男性，年龄较小，故需对其胰腺癌的诊断更需谨慎，诊断不能确立者需行剖腹探查术做病理检查。且本例患者已有梗阻性黄疸的表现，需行手术解除梗阻，以免误诊漏诊给患者带来身体及心理伤害。

[1]杨志刚,杨开清,闵 鹏,等.胰周区域淋巴结CT表现及其解剖、病理基础[J].中国医学计算机成像杂志,2002,8(4):223-227.

[2]张 伟,王为民,朱大乔.孤立性肝门淋巴结结核一例[J].中华普通外科杂志,2004,19(8):498.

R735.9

D

1003—6350（2015）14—2169—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0784

2014-12-21)

符国珍。E-mail：jci13158982896@163.com