外踝撕脱骨折治疗体会

邓勇 徐杨博 鲁晓波

(泸州医学院附属医院骨与关节科 四川 泸州 646000)

踝关节骨折是骨科较为常见的损伤之一，发病率位于各关节内骨折首位，约占全身骨折总数的3.92%［1］，其处理和治疗较复杂，处理不当容易造成关节疼痛、不稳、踝关节反复扭伤，关节畸形和创伤性关节炎，导致疼痛、功能障碍，严重影响患者的日常工作生活。既往踝关节骨折的治疗重点放在内踝骨折上，相对忽视了外踝骨折的治疗，近几年来的研究表明，外踝骨折在踝关节骨折的处理中有极为重要的位置。笔者于2011年03月－2013年06月，手术治疗外踝撕脱骨折25例，效果满意，现报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

患者共25例，男性11例，女性14例，平均年龄为38.6 ±4.4 岁，右侧10例，左侧15例，其中18例患者同时伴有二度以上距腓前韧带损伤。踝关节扭伤导致外踝撕脱骨折，主要临床表现，踝关节肿胀疼痛，外踝处可有淤血，瘀斑，压痛明显。前抽屉实验，内翻实验阳性，影像学检查，X 片可见外踝尖处骨折，CT 重建可以更好地诊断(图1)。

图1 外踝骨折术前

1.2 治疗方法

手术前25例患者均按照R.I.C.E 治疗原则对症处理，急性踝关节扭伤患者急诊给予RICE 治疗2 周，即休息(rest)、冰敷(ice)、加压(compass)和肢端抬高(elevation)［2］，减少疼痛和肿胀的程度，此期间患足避免负重。

手术治疗方式包括:一是撕脱骨折复位螺钉固定，韧带修复术，5例患者行该手术，切口可以骨折处为中心，做纵切口，或后弧形切口，自外踝前做3～4cm 切口，沿腓骨缘向后绕过外踝下缘。对于较大骨折块，复位后行空心螺钉固定。注意避免穿入关节面和关节腔。如骨折较高，横向螺钉固定亦可

二是骨折块切除，改良Brostrom 术修复韧带术，即将较小的骨折块切除，使用锚定尾线将受损的距腓前韧带重新缝合，然后将伸肌支持带加强缝至腓骨前缘以加强外侧稳定性。切开后去除骨折块，将近端韧带瓣连骨膜进一步掀起直到腓骨前缘，用骨锉或咬骨钳做出骨床，以便将韧带远端片段推回到腓骨。用锚钉插入做好的骨床，缝合韧带的远侧瓣，以重建完整的距腓前韧带－跟腓韧带复合体。当拉紧缝线时，助手将踝关节保持于中立位，轻度外翻，以便将外侧韧带复合体重置于外踝。将近端的韧带瓣和骨膜缝合于远端韧带瓣上，缝合固定，同时行伸肌支持带加强缝合(图2)。术后给予石膏外固定6 周，支具保护下逐步功能锻炼。

图2 外踝术中，术后

2.疗效及评定标准

按照AOFAS 评分标准和X线进行评定，即疼痛，功能和自主活动、支撑情况。最大步行距离，地面步行，反常步态，前后活动度等给予评分;X片检查术后内固定情况。

3.结果

患者切口均一期愈合，本组患者24 人获得随访，随访4－10 个月，平均7.5 个月。24例患者术后6 个月AOFAS 功能评分为91.3 ±2.3。X 片提示踝关节骨折愈合，关节间隙良好。随访期间无患者出现踝关节不稳症状。

4.讨论

踝关节为人体最大的负重关节，由内、外、后三踝及周围韧带组成，在行走时负重为人体体重的2～5 倍，且作用于踝关节的承重应力得到缓冲甚少，故骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍增宽，均可发生创伤性关节炎［3］，故不管是选择何种治疗方法，需重建踝关节外侧韧带复合体的稳定性，为恢复踝关节功能建立了基础。在急性踝关节扭伤，外侧副韧带损伤占90%，部分患者伴有外踝撕脱骨折。对于外踝撕脱骨折诊断，由于骨折较小或者移位不明显，采用X 片诊断较为困难，常易漏诊，临床上对于可疑患者应行3D－CT 检查明确诊断。

外踝撕脱骨折的治疗有其特殊性，骨折本身及其骨折块的大小不是治疗的主要目的［4］，而是由于骨折处是外侧韧带的附着点，外侧韧带止点的损伤如果没有得到及时的修复，就会发展为陈旧性骨折，踝关节外侧慢性不稳。预防踝关节外侧慢性不稳是我们治疗的主要目的，踝关节慢性不稳，会引起负重时踝关节应力改变，导致距骨软骨损伤，最终导致严重的踝关节骨性关节炎。临床上对于踝关节外侧损伤重建的手术方式大致可以分为两类，一类是外侧韧带的原位解剖学重建手术，一类是韧带的非解剖学重建手术，利用筋膜，或自体、异体肌腱重建外侧韧带［5］。对于非解剖学重建常用术式有:Evans、Chrisman－Snook、Watson－Jones 等手术方式，这些手术术后效果也较好，但是手术方式改变了踝关节以及距下关节的力学机制，限制了距下关节活动，长期可能导致踝关节炎发［6］。两种手术方式相比多数学者倾向先选择韧带的原位解剖重建手术。

由于慢性踝关节不稳的存在，要求我们对于急性外踝撕脱骨折患者应该早期采用合适的解剖学重建手术，重建踝关节外侧韧带复合体的稳定性，为恢复踝关节功能建立了基础。踝关节骨折未能达到良好复位，特别是外踝较大骨折复位不良、下胫腓联合分离整复不满意、外侧韧带损伤，后期都会遗留关节不稳、创伤性关节炎［7］。笔者认为，对于急性外踝撕脱患者，手术治疗重点是恢复踝关节外侧的稳定性。术中探查韧带损伤情况及骨折块大小，对于骨块较大者可以使用螺钉进行稳定固定后，在修复加强外侧韧带。对于骨折块较小者，不能行稳定固定者，韧带的牵拉作用会导致骨折处不愈合，假关节形成，应该行骨块切除，使用锚定将韧带止点于外踝上重建。本手术具有，创伤小，恢复快，较小骨块切除，避免后期因骨折不愈合导致的慢性疼痛等不适。笔者认为，对于急性踝关节扭伤导致的外踝撕脱骨折，应该积极、早期采用合适的手术方法及功能锻炼治疗，外侧韧带复合体的早期重建恢复踝关节功能建立了基础，能够重建踝关节外侧韧带复合体的稳定性，避免踝关节慢性不稳的出现。

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］版.北京:人民军医出版社，1999:743.

［2］ Popovic N，Gillet P.Ankle sprain.Management of recent lesions and prevention of secondary instability.Rev Med Liege，2005，60:783－788.

［3］ 敬三怀.踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗［J］，中华骨科杂志，1993，13(4):277.

［4］ Chun TH Park YS Sung KS.The effect of ossicle resection in the lateral ligament repair for treatment of chronic lateral ankle instability［J］.Foot Ankle Int 2013 34(8)1128－1133.

［5］ Miller AG Raikin SM Ahmad J.Near－anatomic allograft tenodesis of chronic lateral ankle instability［J］.Foot Ankle Int 2013 34(11)1501－1507.

［6］ Takao M，Oae K，Uchio Y，et al.Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle with a gracilis autograft［J］.Am J Sports Med，2011，33:814－823.

［7］ Glazebrook MA.Evidence based indications for ankle arthroseopy.Arthroscopy.2009;25(12):1478－1490.