Ⅰ期有限内固定联合VSD技术治疗严重开放性跟骨骨折的临床观察

周晓彬　周文琦　张华　付强　张乐明　侯熙智　武永富　冯建书

作者单位: 050011河北省石家庄市第三医院创伤骨科

Ⅰ期有限内固定联合VSD技术治疗严重开放性跟骨骨折的临床观察

周晓彬周文琦张华付强张乐明侯熙智武永富冯建书

作者单位: 050011河北省石家庄市第三医院创伤骨科

【摘要】目的探讨Ⅰ期有限内固定结合负压封闭引流(VSD)技术治疗严重开放性跟骨骨折的疗效。方法2009年1月至2013年12月骨科收治的重度开放性跟骨骨折患者27例，其中男21例，女6例;年龄24～55岁，平均年龄(34.4±4.8)岁;单足损伤者16例，双足损伤者11例;均使用Ⅰ期复位有限内固定结合VSD技术治疗。观察患者术后伤口愈合情况，跟骨高度、宽度、Bihler角、Gissane角的恢复情况及AOFAS踝-后足评分系统进行综合评分。结果38例开放骨折均未出现严重感染及慢性骨髓炎，其中2例术后首次去除VSD后出现浅表感染、局部皮肤坏死，经再次清创后更换负压吸引游离皮片移植覆盖创面愈合。15例足经7～10 d负压吸引去除VSD后，创面新鲜，肉芽组织填充满意，经换药治疗后瘢痕愈合。13例足去除VSD后因创面较大再次更换VSD1～2期后肉芽充分填充满意，行植皮术或换药后瘢痕愈合，25～41 d伤口痊愈。8例足去除VSD后因软组织缺损跟骨骨外露用小腿腓肠肌皮瓣覆盖创面，14～22 d愈合，3例足术后1～2年因行走疼痛最终行跟距关节融合术，5例足部分克氏针松动后自行脱落，其余30例足均于伤后6周～4个月愈合后拔除克氏针。此外，38例足没有截肢病例;跟骨高度、宽度、Bhler角和Gissane角均有较术前明显改善，其中28例足恢复满意，5例恢复欠佳。术后1年采用AOFAS踝-后足评分系统13例为优，10例为良，8例为可，7例为差。结论Ⅰ期有限内固定结合负压封闭引流(VSD)技术治疗开放性跟骨骨折并发症少，预后良好，对早期治疗重度开放性跟骨骨折提供一条可行的方法。

【关键词】跟骨骨折;开放性;Ⅰ期有限固定术;封闭负压引流(VSD)

E-mail: zxb2004a@163.com

开放性跟骨骨折约占跟骨骨折的3%～12%［1，2］。由于其覆盖的软组织薄弱，损伤后皮肤容易坏死，因此开放性跟骨骨折处理棘手，且常留下较多后遗症，如创伤性关节炎、骨折不愈合及跟骨骨髓炎等，严重影响患肢功能，甚至导致截肢。基于VSD具有能够彻底去除腔隙，减少创面的分泌物和坏死组织，促进伤口愈合等特点，我院2009年1月至2013年12月收治27例严重开放性跟骨骨折患者，采用Ⅰ期清创有限内固定结合封闭负压吸引(VSD)的方法，观察其临床疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2009年1月至2013年12月我院骨科收治的严重开放性跟骨骨折患者27例，其中男21例，女6例;年龄24～55岁，平均年龄(34.4±4.8)岁;单足损伤16例，双足损伤11例;致伤原因:高处坠落伤19例，绞伤4例，碾压伤4例，合并距骨骨折3例，合并前足骨折8例，合并距舟关节脱位3例，按开放损伤程度分类: GustiloⅡ型15例，GustiloⅢ型23例;按跟骨骨折Sanders骨折分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型12例。Ⅳ型17例，全部患者受伤致手术时间＜12 h。

1.2治疗材料本课题采用的封闭负压引流材料包括:高分子聚合材料聚乙烯醇合成的医用泡沫敷料，型号为10 cm×15 cm×1 cm，内置1～2根14号有多侧孔的硅胶引流管PVA;生物半透膜(Smith＆Nephew生产)，规格为20 cm×15 cm，;封闭负压吸引装置及直型、Y型连接管;连接医院中心负压，控制在20～40 kPa。

1.3方法

1.3.1清创:麻醉后单侧跟骨骨折的取健侧卧位，双侧损伤者体位依据损伤部位而定，如为双侧均为跟骨内侧伤口者取仰卧位，双侧均为跟骨外侧伤口者取俯卧位，否则取侧卧位;根据患肢伤情进行彻底的清创，将伤口内挫灭的软组织及游离骨块彻底清除，彻底止血，注意保护胫后神经血管束。对于存活机会较小的创面，为不影响术后伤口的愈合，要果断的实施切除。对于清创后皮肤缺损较大，或虽能勉强缝合，但伤后伴随足部肿胀，伤口周围皮肤张力较大易导致皮缘坏死的病例，是使用VSD负压引流的指证。清创完毕后，伤肢重新消毒并铺无菌巾，原有手术器械一律更换。伤口周缘软组织送细菌培养及药敏。

1.3.2复位及有限内同定术:如果跟骨开放口在外侧，则直接伤口进入，行撬拨复位，如伤口位于内侧，可经内侧伤口对骨折进行复位。如复位较困难，则行跟骨外侧L形切口:于外踝尖上4 cm，延腓骨后缘及跟腱中点向下，在足跟与外踝中点处弧形延伸止于跟骰关节，拐角呈100°～110°，以防止皮肤坏死，紧贴跟骨外侧壁剥离，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，充分暴露跟骨外侧壁后，使用克氏针撑开皮肤，暴露外侧骨块后，将骨折进行对位对线处理。具体复位步骤:于跟骨结节处垂直于外侧壁打入1枚斯氏针，由一助手行跟骨牵引，以纠正跟骨短缩、内翻及外移畸形，以距下后关节面为模板精确复位，复位完成后采用直径为2.0 mm的克氏针经跟骨结节穿距下后关节面固定，再用2枚克氏针固定载距突及跟骰关节，透视复位及固定效果，满意后折弯针尾，埋于骨面。松止血带，彻底止血，骨断端压迫止血必要时明胶海绵覆盖创面。

1.3.3负压引流:根据创面缺损的大小，修剪VSD，并将VSD辅料的边缘与周围正常皮肤进行缝合，用聚安酯薄膜覆盖封闭VSD敷料、引流管及周围正常皮肤，薄膜覆盖的范围应超过创面边缘4.0～5.0 cm，避免漏气。用连接管连接VSD敷料内的引流管，汇为1个出口，连接术中吸引器，可见薄膜和敷料成桔皮样，VSD连同薄膜明显塌陷，说明密封较好，负压效果满意。引流管回病房接中心负压，并注意控制在200～400 mm Hg。堵塞时0.9%氯化钠溶液冲洗管道直至通畅。术毕每天定期观察引流情况，术后3 d内如引流量较多，则将中心负压调低致200 mm Hg。

1.3.4术后处理:术后选用广谱抗生素，根据伤情及清创情况一般预防性使用3 d。如术中分泌物细菌培养结果阳性，则使用敏感抗生素。手术后7 d左右根据伤口情况，考虑二期手术。如去除VSD后伤口肉芽组织充填满意则伤口换药待上皮细胞爬行覆盖创面;亦可二期游离植皮覆盖创面;对于伤口换药肉芽组织填充不满意的，行腓肠神经营养皮瓣转移修复软组织缺损。术后早期功能锻炼从小范围踝关节活动开始，并进行足部关节主动活动，待复查拍片示骨折线模糊后(约4～6周)去除石膏免负重功能锻炼，并逐渐过渡到部分负重和完全负重。术后12周摄跟骨轴位、侧位X线片，于骨折线消失后拆除克氏针(术后2.5～3个月)，术后1、3、6、12个月定期摄X线片随访。

1.4观测指标与方法观察指标为术后伤口愈合情况，跟骨高度、宽度、Bihler角、Gissane角的恢复情况。跟骨高度指跟骨丘的高度，跟骨宽度指跟骨丘的外侧面至跟骨载距突的内侧面的宽度。Bihler角:以跟骨后关节面后上缘为顶点，分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的夹角。Gissane角:跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角。受伤治疗1年后随访根据AOFAS踝-后足评分系统(美国足外科协会评分系统，满分100分)进行综合评分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，0～49分为差。

2　结果

2.1伤口愈合情况所有患者术后随访13～27个月(平均18.6个月)。所有38例开放骨折均未出现严重感染及慢性骨髓炎，其中2例术后首次去除VSD后出现浅表感染、局部皮肤坏死，经再次清创后更换负压吸引游离皮片移植覆盖创面愈合。15例足经7～10 d负压吸引去除VSD后，创面新鲜，肉芽组织填充满意，经换药治疗后瘢痕愈合。13例足去除VSD后因创面较大再次更换VSD 1～2期后肉芽充分填充满意，行植皮术或换药后瘢痕愈合，25～41 d伤口痊愈。8例足去除VSD后因软组织缺损跟骨骨外露用小腿腓肠肌皮瓣覆盖创面，14～22 d愈合，3例足术后1～2年因行走疼痛最终行跟距关节融合术，5例足部分克氏针松动后自行脱落，其余30例足均于伤后6周～4个月愈合后拔除克氏针。此外，38例足没有截肢病例。

2.3AOFAS评分术后1年采用AOFAS踝-后足评分系统(美国足外科协会评分系统) :优13例，良10例，可8例，差7例。

2.4典型病例见图1。

图1　男，34岁，高处跌落致左侧跟骨开放性骨折

3　讨论

开放性跟骨骨折多为高能量暴力所致，根据暴力作用的方向可以发生不同部位的软组织损伤，这是因为跟骨位于距骨偏外侧，为偏心性负重，当轴向负荷巨大使跟骨强烈外翻时可产生内侧皮肤撕裂，当垂直负荷极大时可产生足底伤口，外侧伤口多由直接暴力引起，治疗开放性跟骨骨折主要是治疗皮肤，开放性跟骨骨折软组织的关闭一直是个难题，防止感染的同时还要促进其愈合。以往观点认为开放性跟骨骨折应分期治疗: Heier等［3］对开放性跟骨骨折行分期治疗，Ⅰ期行清创、冲洗，术后静脉点滴抗生素预防感染，待软组织情况稳定后对骨折进行治疗，其感染率降低至37%。Aldridge等［4］对19例开放性跟骨骨折随访10年，得出结论:急诊清创时不应做内固定，应延期复位内固定，降低感染的发生。通过进一步总结，Lawrence［5］提出开放性跟骨骨折治疗的3个时期:伤后10 d之内为软组织治疗期，主要治疗软组织，包括积极清创去除失活组织，同时对骨折采取有限临时内固定;伤后10～20 d为骨折治疗期，此时期依据骨折损伤情况可行支具固定、切开复位内固、关节融合等手术;伤后3周后为重建期，此时欲对骨折行解剖内固定几乎无可行性，通常需行跟骨截骨或距下关节融合术。

综合上述观点，国外多数学者报告支持急诊清创，延期复位内固定的方法，因为这样可以有效减少伤口感染的发生，但由于早期不行复位固定骨折，不能有效缓解移位骨折块对跟骨周围皮肤等软组织的牵拉及压迫，不利于软组织恢复，如果待软组织肿胀消退后再行复位，就可能导致对软组织的二次损伤，而且此时跟骨骨折块之间已有肉芽组织甚至纤维连接形成，不仅增加了复位难度，而且打破了肉芽组织构成的松质骨与外界之间的天然屏障，有可能导致细菌进人松质骨，因此增加了感染风险。由于这样至少需2次手术，间隔数天，延长了治疗周期及住院时间，还增加了感染率，许多学者对这种治疗方案提出不同观点。Berry等［6］回顾性分析了30例跟骨开放性骨折患者的治疗，主要采用外固定结合经皮有限固定技术，虽无二期截肢和深部感染的病例，但由于外固定不能恢复跟骨的结构，因此中后期随访效果仍较差。VSD的诞生使重度开放性跟骨骨折的早期复位内固定治疗变成了可能，2010年张弛等［7］报道9例严重跟骨开放性骨折患者，均使用VSD负压吸引闭合开放创面，结果仅2例手术切口切缘红肿，1例术后切口皮缘部分坏死，经创面换药、静脉抗生素使用后逐渐愈合，但其收治的患者均非急诊患者，受伤至入院时间为1～16 d。但仍旧为跟骨骨折的治疗提供了一个初步的经验。

本课题将VSD技术应用于开放性跟骨骨折的治疗中，是因为它的存在不仅大大降低了软组织缺损部位的感染率，而且可以消除肿胀，增加局部的血液循环、促进创面肉芽生长［8－10］，后者具有抗感染、保护创面、填补创口的作用，这些都对于GustiloⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折非常适用:可早期封闭创面，为伤口愈合提供干燥稳定的环境，防止软组织进一步坏死及感染的发生。缩短Ⅱ期植皮或皮瓣转移时间，增加其成活率，由于不需要更换敷料，大大减轻患者的痛苦和医护人员的工作量。并且本课题选择的内固定材料并非常规的钉板系统，而是克氏针，主要对骨折起到支架作用，由于这些内固定材料表面积小，对软组织损伤少，组织相容性好，在达到有效固定的同时并不会明显增加感染的机会，非常适合在开放性骨折的中治疗。并且克氏针材料费用低，减少患者的医疗费用，节约医疗资源。随着VSD在创伤外科的普遍运用，创面的早期覆盖和感染的治疗已经不是问题。由于对骨的结构稳定性一期重建，同时VSD的应用可以保持软组织的相对完整性，降低感染风险，允许早期关节活动及肌肉功能锻炼，从而使本课题取得满意结果。急诊经内侧伤口复位，并不增加软组织创伤;相反，跟骨骨折结构的恢复为软组织提供了适当的张力，解除移位骨块对皮肤等软组织的压迫，恢复皮肤内的血液循环及淋巴循环，有助于消肿。关节面的准确复位对距下关节功能的保留提供了解剖学保障，伤口保持开放可使创面获得充分引流，利于消肿。

但在临床实践中也存在一些困难，如因中心负压常不恒定，如负压过大术后首日可能出现引流量巨大，导致出血不易控制，甚至贫血，因此建议采用负压泵，严格控制负压值，术中止血一定要彻底，术后密切观察，如引流量巨大，适度减少负压;部分女性易出现对半透膜过敏现象，出现贴膜周围湿疹，目前尚无有效治疗方法，但多数人尚能耐受，去除VSD后便可恢复。

总之，我院采用Ⅰ期有限内固定结合VSD技术治疗严重开放性跟骨骨折，临床疗效满意，功能恢复理想。

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(收稿日期:2014－11－04)

通讯作者:冯建书，050011河北省石家庄市第三医院创伤骨科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.017

【文章编号】1002－7386(2015) 07－1016－04

【文献标识码】A

【中图分类号】R 274.1