周晓彬 周文琦 张华 付强 张乐明 侯熙智 武永富 冯建书
作者单位: 050011河北省石家庄市第三医院创伤骨科
Ⅰ期有限内固定联合VSD技术治疗严重开放性跟骨骨折的临床观察
周晓彬周文琦张华付强张乐明侯熙智武永富冯建书
作者单位: 050011河北省石家庄市第三医院创伤骨科
【摘要】目的探讨Ⅰ期有限内固定结合负压封闭引流(VSD)技术治疗严重开放性跟骨骨折的疗效。方法2009年1月至2013年12月骨科收治的重度开放性跟骨骨折患者27例,其中男21例,女6例;年龄24~55岁,平均年龄(34.4±4.8)岁;单足损伤者16例,双足损伤者11例;均使用Ⅰ期复位有限内固定结合VSD技术治疗。观察患者术后伤口愈合情况,跟骨高度、宽度、Bihler角、Gissane角的恢复情况及AOFAS踝-后足评分系统进行综合评分。结果38例开放骨折均未出现严重感染及慢性骨髓炎,其中2例术后首次去除VSD后出现浅表感染、局部皮肤坏死,经再次清创后更换负压吸引游离皮片移植覆盖创面愈合。15例足经7~10 d负压吸引去除VSD后,创面新鲜,肉芽组织填充满意,经换药治疗后瘢痕愈合。13例足去除VSD后因创面较大再次更换VSD1~2期后肉芽充分填充满意,行植皮术或换药后瘢痕愈合,25~41 d伤口痊愈。8例足去除VSD后因软组织缺损跟骨骨外露用小腿腓肠肌皮瓣覆盖创面,14~22 d愈合,3例足术后1~2年因行走疼痛最终行跟距关节融合术,5例足部分克氏针松动后自行脱落,其余30例足均于伤后6周~4个月愈合后拔除克氏针。此外,38例足没有截肢病例;跟骨高度、宽度、Bhler角和Gissane角均有较术前明显改善,其中28例足恢复满意,5例恢复欠佳。术后1年采用AOFAS踝-后足评分系统13例为优,10例为良,8例为可,7例为差。结论Ⅰ期有限内固定结合负压封闭引流(VSD)技术治疗开放性跟骨骨折并发症少,预后良好,对早期治疗重度开放性跟骨骨折提供一条可行的方法。
【关键词】跟骨骨折;开放性;Ⅰ期有限固定术;封闭负压引流(VSD)
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开放性跟骨骨折约占跟骨骨折的3%~12%[1,2]。由于其覆盖的软组织薄弱,损伤后皮肤容易坏死,因此开放性跟骨骨折处理棘手,且常留下较多后遗症,如创伤性关节炎、骨折不愈合及跟骨骨髓炎等,严重影响患肢功能,甚至导致截肢。基于VSD具有能够彻底去除腔隙,减少创面的分泌物和坏死组织,促进伤口愈合等特点,我院2009年1月至2013年12月收治27例严重开放性跟骨骨折患者,采用Ⅰ期清创有限内固定结合封闭负压吸引(VSD)的方法,观察其临床疗效,报告如下。
1.1一般资料2009年1月至2013年12月我院骨科收治的严重开放性跟骨骨折患者27例,其中男21例,女6例;年龄24~55岁,平均年龄(34.4±4.8)岁;单足损伤16例,双足损伤11例;致伤原因:高处坠落伤19例,绞伤4例,碾压伤4例,合并距骨骨折3例,合并前足骨折8例,合并距舟关节脱位3例,按开放损伤程度分类: GustiloⅡ型15例,GustiloⅢ型23例;按跟骨骨折Sanders骨折分型:Ⅱ型9例,Ⅲ型12例。Ⅳ型17例,全部患者受伤致手术时间<12 h。
1.2治疗材料本课题采用的封闭负压引流材料包括:高分子聚合材料聚乙烯醇合成的医用泡沫敷料,型号为10 cm×15 cm×1 cm,内置1~2根14号有多侧孔的硅胶引流管PVA;生物半透膜(Smith&Nephew生产),规格为20 cm×15 cm,;封闭负压吸引装置及直型、Y型连接管;连接医院中心负压,控制在20~40 kPa。
1.3方法
1.3.1清创:麻醉后单侧跟骨骨折的取健侧卧位,双侧损伤者体位依据损伤部位而定,如为双侧均为跟骨内侧伤口者取仰卧位,双侧均为跟骨外侧伤口者取俯卧位,否则取侧卧位;根据患肢伤情进行彻底的清创,将伤口内挫灭的软组织及游离骨块彻底清除,彻底止血,注意保护胫后神经血管束。对于存活机会较小的创面,为不影响术后伤口的愈合,要果断的实施切除。对于清创后皮肤缺损较大,或虽能勉强缝合,但伤后伴随足部肿胀,伤口周围皮肤张力较大易导致皮缘坏死的病例,是使用VSD负压引流的指证。清创完毕后,伤肢重新消毒并铺无菌巾,原有手术器械一律更换。伤口周缘软组织送细菌培养及药敏。
1.3.2复位及有限内同定术:如果跟骨开放口在外侧,则直接伤口进入,行撬拨复位,如伤口位于内侧,可经内侧伤口对骨折进行复位。如复位较困难,则行跟骨外侧L形切口:于外踝尖上4 cm,延腓骨后缘及跟腱中点向下,在足跟与外踝中点处弧形延伸止于跟骰关节,拐角呈100°~110°,以防止皮肤坏死,紧贴跟骨外侧壁剥离,注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱,充分暴露跟骨外侧壁后,使用克氏针撑开皮肤,暴露外侧骨块后,将骨折进行对位对线处理。具体复位步骤:于跟骨结节处垂直于外侧壁打入1枚斯氏针,由一助手行跟骨牵引,以纠正跟骨短缩、内翻及外移畸形,以距下后关节面为模板精确复位,复位完成后采用直径为2.0 mm的克氏针经跟骨结节穿距下后关节面固定,再用2枚克氏针固定载距突及跟骰关节,透视复位及固定效果,满意后折弯针尾,埋于骨面。松止血带,彻底止血,骨断端压迫止血必要时明胶海绵覆盖创面。
1.3.3负压引流:根据创面缺损的大小,修剪VSD,并将VSD辅料的边缘与周围正常皮肤进行缝合,用聚安酯薄膜覆盖封闭VSD敷料、引流管及周围正常皮肤,薄膜覆盖的范围应超过创面边缘4.0~5.0 cm,避免漏气。用连接管连接VSD敷料内的引流管,汇为1个出口,连接术中吸引器,可见薄膜和敷料成桔皮样,VSD连同薄膜明显塌陷,说明密封较好,负压效果满意。引流管回病房接中心负压,并注意控制在200~400 mm Hg。堵塞时0.9%氯化钠溶液冲洗管道直至通畅。术毕每天定期观察引流情况,术后3 d内如引流量较多,则将中心负压调低致200 mm Hg。
1.3.4术后处理:术后选用广谱抗生素,根据伤情及清创情况一般预防性使用3 d。如术中分泌物细菌培养结果阳性,则使用敏感抗生素。手术后7 d左右根据伤口情况,考虑二期手术。如去除VSD后伤口肉芽组织充填满意则伤口换药待上皮细胞爬行覆盖创面;亦可二期游离植皮覆盖创面;对于伤口换药肉芽组织填充不满意的,行腓肠神经营养皮瓣转移修复软组织缺损。术后早期功能锻炼从小范围踝关节活动开始,并进行足部关节主动活动,待复查拍片示骨折线模糊后(约4~6周)去除石膏免负重功能锻炼,并逐渐过渡到部分负重和完全负重。术后12周摄跟骨轴位、侧位X线片,于骨折线消失后拆除克氏针(术后2.5~3个月),术后1、3、6、12个月定期摄X线片随访。
1.4观测指标与方法观察指标为术后伤口愈合情况,跟骨高度、宽度、Bihler角、Gissane角的恢复情况。跟骨高度指跟骨丘的高度,跟骨宽度指跟骨丘的外侧面至跟骨载距突的内侧面的宽度。Bihler角:以跟骨后关节面后上缘为顶点,分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的夹角。Gissane角:跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角。受伤治疗1年后随访根据AOFAS踝-后足评分系统(美国足外科协会评分系统,满分100分)进行综合评分,90~100分为优,75~89分为良,50~74分为可,0~49分为差。
2.1伤口愈合情况所有患者术后随访13~27个月(平均18.6个月)。所有38例开放骨折均未出现严重感染及慢性骨髓炎,其中2例术后首次去除VSD后出现浅表感染、局部皮肤坏死,经再次清创后更换负压吸引游离皮片移植覆盖创面愈合。15例足经7~10 d负压吸引去除VSD后,创面新鲜,肉芽组织填充满意,经换药治疗后瘢痕愈合。13例足去除VSD后因创面较大再次更换VSD 1~2期后肉芽充分填充满意,行植皮术或换药后瘢痕愈合,25~41 d伤口痊愈。8例足去除VSD后因软组织缺损跟骨骨外露用小腿腓肠肌皮瓣覆盖创面,14~22 d愈合,3例足术后1~2年因行走疼痛最终行跟距关节融合术,5例足部分克氏针松动后自行脱落,其余30例足均于伤后6周~4个月愈合后拔除克氏针。此外,38例足没有截肢病例。
2.3AOFAS评分术后1年采用AOFAS踝-后足评分系统(美国足外科协会评分系统) :优13例,良10例,可8例,差7例。
2.4典型病例见图1。
图1 男,34岁,高处跌落致左侧跟骨开放性骨折
开放性跟骨骨折多为高能量暴力所致,根据暴力作用的方向可以发生不同部位的软组织损伤,这是因为跟骨位于距骨偏外侧,为偏心性负重,当轴向负荷巨大使跟骨强烈外翻时可产生内侧皮肤撕裂,当垂直负荷极大时可产生足底伤口,外侧伤口多由直接暴力引起,治疗开放性跟骨骨折主要是治疗皮肤,开放性跟骨骨折软组织的关闭一直是个难题,防止感染的同时还要促进其愈合。以往观点认为开放性跟骨骨折应分期治疗: Heier等[3]对开放性跟骨骨折行分期治疗,Ⅰ期行清创、冲洗,术后静脉点滴抗生素预防感染,待软组织情况稳定后对骨折进行治疗,其感染率降低至37%。Aldridge等[4]对19例开放性跟骨骨折随访10年,得出结论:急诊清创时不应做内固定,应延期复位内固定,降低感染的发生。通过进一步总结,Lawrence[5]提出开放性跟骨骨折治疗的3个时期:伤后10 d之内为软组织治疗期,主要治疗软组织,包括积极清创去除失活组织,同时对骨折采取有限临时内固定;伤后10~20 d为骨折治疗期,此时期依据骨折损伤情况可行支具固定、切开复位内固、关节融合等手术;伤后3周后为重建期,此时欲对骨折行解剖内固定几乎无可行性,通常需行跟骨截骨或距下关节融合术。
综合上述观点,国外多数学者报告支持急诊清创,延期复位内固定的方法,因为这样可以有效减少伤口感染的发生,但由于早期不行复位固定骨折,不能有效缓解移位骨折块对跟骨周围皮肤等软组织的牵拉及压迫,不利于软组织恢复,如果待软组织肿胀消退后再行复位,就可能导致对软组织的二次损伤,而且此时跟骨骨折块之间已有肉芽组织甚至纤维连接形成,不仅增加了复位难度,而且打破了肉芽组织构成的松质骨与外界之间的天然屏障,有可能导致细菌进人松质骨,因此增加了感染风险。由于这样至少需2次手术,间隔数天,延长了治疗周期及住院时间,还增加了感染率,许多学者对这种治疗方案提出不同观点。Berry等[6]回顾性分析了30例跟骨开放性骨折患者的治疗,主要采用外固定结合经皮有限固定技术,虽无二期截肢和深部感染的病例,但由于外固定不能恢复跟骨的结构,因此中后期随访效果仍较差。VSD的诞生使重度开放性跟骨骨折的早期复位内固定治疗变成了可能,2010年张弛等[7]报道9例严重跟骨开放性骨折患者,均使用VSD负压吸引闭合开放创面,结果仅2例手术切口切缘红肿,1例术后切口皮缘部分坏死,经创面换药、静脉抗生素使用后逐渐愈合,但其收治的患者均非急诊患者,受伤至入院时间为1~16 d。但仍旧为跟骨骨折的治疗提供了一个初步的经验。
本课题将VSD技术应用于开放性跟骨骨折的治疗中,是因为它的存在不仅大大降低了软组织缺损部位的感染率,而且可以消除肿胀,增加局部的血液循环、促进创面肉芽生长[8-10],后者具有抗感染、保护创面、填补创口的作用,这些都对于GustiloⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折非常适用:可早期封闭创面,为伤口愈合提供干燥稳定的环境,防止软组织进一步坏死及感染的发生。缩短Ⅱ期植皮或皮瓣转移时间,增加其成活率,由于不需要更换敷料,大大减轻患者的痛苦和医护人员的工作量。并且本课题选择的内固定材料并非常规的钉板系统,而是克氏针,主要对骨折起到支架作用,由于这些内固定材料表面积小,对软组织损伤少,组织相容性好,在达到有效固定的同时并不会明显增加感染的机会,非常适合在开放性骨折的中治疗。并且克氏针材料费用低,减少患者的医疗费用,节约医疗资源。随着VSD在创伤外科的普遍运用,创面的早期覆盖和感染的治疗已经不是问题。由于对骨的结构稳定性一期重建,同时VSD的应用可以保持软组织的相对完整性,降低感染风险,允许早期关节活动及肌肉功能锻炼,从而使本课题取得满意结果。急诊经内侧伤口复位,并不增加软组织创伤;相反,跟骨骨折结构的恢复为软组织提供了适当的张力,解除移位骨块对皮肤等软组织的压迫,恢复皮肤内的血液循环及淋巴循环,有助于消肿。关节面的准确复位对距下关节功能的保留提供了解剖学保障,伤口保持开放可使创面获得充分引流,利于消肿。
但在临床实践中也存在一些困难,如因中心负压常不恒定,如负压过大术后首日可能出现引流量巨大,导致出血不易控制,甚至贫血,因此建议采用负压泵,严格控制负压值,术中止血一定要彻底,术后密切观察,如引流量巨大,适度减少负压;部分女性易出现对半透膜过敏现象,出现贴膜周围湿疹,目前尚无有效治疗方法,但多数人尚能耐受,去除VSD后便可恢复。
总之,我院采用Ⅰ期有限内固定结合VSD技术治疗严重开放性跟骨骨折,临床疗效满意,功能恢复理想。
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(收稿日期:2014-11-04)
通讯作者:冯建书,050011河北省石家庄市第三医院创伤骨科;
doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.07.017
【文章编号】1002-7386(2015) 07-1016-04
【文献标识码】A
【中图分类号】R 274.1