左胸小切口不停跳冠状动脉旁路移植术的临床研究

杨明　肖连波　高志胜　凌云鹏　张玉辉　周继梧

作者单位: 061001河北省沧州中心医院心胸外科(杨明、肖连波、张玉辉、周继梧)，心血管内四科(高志胜) ;北京大学人民医院心脏外科(凌云鹏)

左胸小切口不停跳冠状动脉旁路移植术的临床研究

杨明肖连波高志胜凌云鹏张玉辉周继梧

作者单位: 061001河北省沧州中心医院心胸外科(杨明、肖连波、张玉辉、周继梧)，心血管内四科(高志胜) ;北京大学人民医院心脏外科(凌云鹏)

【摘要】目的报告完成左胸小切口冠状动脉旁路移植术的临床经验。方法2012年6月至2014年1月25例患者经左胸前外侧小切口进胸，直视下完成不停跳冠状动脉旁路移植术。其中男16例，女9例;平均年龄(63.3± 11.1)岁。结果25例手术均顺利完成。围术期无死亡及严重并发症。呼吸机治疗时间(6.84±5.84) h。10例术后冠脉造影，2例术后冠脉CTA均提示乳内动脉桥通畅。随访1～12个月，无死亡、心绞痛发生。结论左胸小切口冠状动脉旁路移植术是安全可行手术方式，适用于单纯LAD病变，也可与PCI结合治疗多支血管病变。

【关键词】冠状动脉旁路移植术;非体外循环;小切口;微创

项目来源:沧州市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号: 141302023)

左胸小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)是微创冠状动脉搭桥的一种，可完成乳内动脉(LIMA)到前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)的搭桥，此术式是治疗单纯前降支病变的有效手段，尤其对不适合介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或支架内狭窄的患者更合适。我院在北京大学人民医院协助下完成MIDCAB手术25例，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料从2012年6月至2014年4月，完成MIDCAB手术25例。入选MIDCAB的病例包括LAD闭塞或者严重狭窄，不能经皮冠脉介入治疗或介入治疗风险较大; LAD经PCI治疗术后再狭窄;冠脉多支血管病变，LAD行MIDCAB手术，其他血管行PCI治疗，即Hybrid手术。所有患者都有稳定性或不稳定性心绞痛，药物治疗效果不佳。见表1，图1。

图1　术前冠脉造影示前降支LAD闭塞

表1　术前资料　n=25

1.2手术方法全麻，双腔气管插管。仰卧位，左胸垫高30°。右前及左后胸壁贴自动除颤电极片与体外自动除颤仪连接。左前胸第四或第五肋间切口约6～8 cm，进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统(FEHLING)，在肋骨牵开的同时，可以适度牵拉抬高胸壁，从而提供良好的直视操作视野。直视下获取LIMA，上至第一肋上缘，下至第五肋。LIMA分支用钛夹钳夹后切断。

LIMA游离完毕，用罂粟碱盐水冲洗防止痉挛，膈神经前切开心包，确定LAD吻合位置，估测LAD游离长度足够，肝素化(1 mg/kg)，术中要保持活化凝血时间ACT 300 s以上。离断LIMA远端，观察LIMA血流。放置肋骨牵开器，悬吊心包。用心脏稳定器固定LAD，冠状动脉切口后放置冠状动脉分流器(shunt)，使用8-0 prolene线完成LIMA和LAD的吻合。吻合完成后使用超声血流仪测量LIMA桥血流量。鱼精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管一根，关胸。为防治术后切口疼痛，关胸时应用盐酸罗哌卡因行肋间神经阻滞。

对合并回旋支(LCX)和右冠(RCA)病变的患者，在完成MIDCAB手术后1周行LCX和(或) RCA的PCI治疗。

1.3统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术前术后指标比较全组无死亡，切口愈合不良1例，术后二次开胸止血1例，围术期出现心房纤颤3例。术后2例患者需要输血。本组患者术后呼吸机辅助治疗时间(4.6±1.4) h，术后平均住院(6.7± 2.8) d。患者术前和术后CK-MB差异无统计学意义(P＞0.05)。而术前术后肌钙蛋白、血红蛋白的变化差异有统计学意义(P＜0.01)，肌钙蛋白的增长在正常术后范围。围手术期无心肌梗死及脑血管意外及肾衰等并发症。见表2。

表2　术前和术后指标比较

2.2愈后术后早期复查冠脉造影(10例)或冠脉CTA(2例)均提示LIMA桥通畅性良好。25例患者均接受随访，平均随访6个月(1～12个月)。随访期间，全组患者无死亡，无心绞痛发作，生活质量改善。

3　讨论

近年由于医疗器械的发展，微创左胸小切口冠脉搭桥手术在世界范围内逐渐被广大心脏外科医生接受并得以发展。MIDCAB治疗LAD病变有良好的远期通畅，与裸支架相比，不增加死亡率及心梗发生率，并且再血管化率MID组低于PCI组［1］。

LIMA做为MIDCAB的桥血管，其血流量在左锁骨动脉狭窄或闭塞患者是降低的。我们术前常规检查双上臂血压，相差20 mm Hg以上考虑存在锁骨下动脉狭窄，需行超声协助判断。术前超声测量LIMA直径及血流可协助判断LIMA是否可用。

本研究中，LIMA的游离是技术关键，我们采用了悬吊式乳内动脉牵开系统，胸壁切口仅需6 cm，游离LIMA时，从第一肋处开始分离。血管分支使用钛夹夹闭，向上游离至第一肋上缘，向下游离至第五肋。远端离断之前，先切开心包，探查LAD，确定吻合位置。判断LIMA游离长度足够后，全身肝素化，离断LIMA。全组无1例LIMA损伤。

术中LAD放置冠状动脉分流器避免阻断冠状动脉血流，因术野小，为避免分流器落入胸腔不易找出，可在分流器上系线，同理可应用于血管夹。

1例手术患者肥胖，术中发现心表脂肪多，前降支寻找困难，此后我们尽量选择体型偏瘦患者。我们选择患者，注意观察LAD是否绕过心尖，这在较小术野中有助于寻找LAD。术中LIMA与LAD吻合多在LAD中段，1例患者中段LAD走行在心肌内，吻合于LAD远端，我们体会LIMA游离尽量长，以满足手术的需要。对LAD细小患者，因吻合困难，我们尽量不选择此类患者行MIDCAB。1例患者术后行二次开胸止血，教训深刻，因术野狭小，乳内动脉分支更需要仔细止血。1例患者因术中发现胸膜粘连，手术切口及手术时间明显延长，后来我们常规术前行胸CT协助判断有无胸腔粘连。

心房纤颤是术后常见问题，Nakamura等［2］报道OPCAB术后年龄超过75岁的患者心房纤颤发生率为40%，而平均年龄63岁的年轻患者发生率仅20%。我们组的发生率12% (3/25)，考虑与患者年龄偏低，手术创伤小有关。

本研究中，有10例为多支血管病变，患者平均年龄66岁，LAD闭塞或者迂曲，不适合PCI，我们将MIDCAB与PCI结合实施杂交手术，即Hybrid手术。先行MIDCAB手术，为前降支提供了良好血供，为右冠及旋支的介入治疗提供了基础。由于PCI术后需要双重抗血小板治疗，停药以及MIDCAB术后的中和肝素操作可能导致支架内血栓形成，所以大部分分站式杂交手术是外科操作在前［3］。多支血管病变行MIDCAB长期效果不如单纯LAD病变，被认为是一种姑息治疗，但结合介入治疗的Hybrid治疗可实现完全血运重建［4］。

研究显示MIDCAB的早期和晚期死亡率为1.3% 和3.2%。随访6个月3.6%的移植血管闭塞，7.2%有明显狭窄，结果3.3%的目标血管需要再血管化［5］。我们术后早中期无死亡，术后心绞痛症状消失，生活质量改善。

我们认为MIDCAB是治疗单纯LAD病变的良好选择，MIDCAB与PCI结合的Hybrid治疗将是冠状动脉血运重建的一个重要手段。我们此组病例有限，需进一步扩大病例进行研究观察。

参考文献

1Cisowski M，Drzewiecki J，Drzewiecka-Gerber A，et al.Primary stenting versus MIDCAB: preliminary report comparison of two methods of revascularisation in single left anterior descending coronary artery stenosis.Ann Thorac Surg，2006，74: S1334-1339.

2Nakamura Y，Nakano K，Nakamura Y，et al.Hospital and midterm outcomes in elderly patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting: comparison with younger patients.Circ J，2004，68: 1184-1188.

3凌云鹏，卢明喻，鲍黎明，等.分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变.中国循环杂志，2014，29: 90-93.

4Holzhey DM，Jacobs S，Mochalski M，et al.Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization.Ann Thorac Surg，2008，86: 1856-1860.

5Cremer J，Schoettler J.The MIDCAB approach in its various dimensions.HSR proceedings in Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia，2011，3: 249-253.

(收稿日期:2014－12－07)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.015

【文章编号】1002－7386(2015) 07－1012－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 814.47