白细胞介素1阻断剂与尿酸酶治疗痛风新进展*

吕小希薛愉 于一云 杨雪 邹和建*（复旦大学附属华山医院风湿科 上海 200040）

白细胞介素1阻断剂与尿酸酶治疗痛风新进展*

吕小希**薛愉 于一云 杨雪 邹和建***
（复旦大学附属华山医院风湿科 上海 200040）

近年来白细胞介素-1（IL-1）阻断剂与尿酸氧化酶越来越多地应用于急性痛风性关节炎和慢性痛风石性关节炎的治疗。现将国内外IL-1阻断剂、尿酸氧化酶使用情况的文献进行相关总结，为后续研究提供理论基础。

痛风 白细胞介素1阻断剂 尿酸酶

痛风是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病，是由尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织所引起的有一种或多种病变的临床综合征。

急性痛风性关节炎是痛风最常见首发症状，一般起病急骤，有时呈爆发性，多可于午夜因足痛而惊醒，疼痛呈刀割、咬噬样性质，同时关节周围组织出现红、肿、热、痛等症状。对急性痛风性关节炎尚无根治方法，但予于及时、有效的早期治疗可以有效减少痛风发作，使病情逆转。急性痛风性关节炎急性期治疗的目的是迅速控制急性关节炎症状。

慢性痛风常继发于急性痛风反复发作或急性痛风未经过治疗或治疗不当后，部分患者也可无明显的急性痛风症状。急性痛风经常累及第1跖趾关节、足背、踝、足跟、膝、指、腕、肘等处，会因反复发作而演变成多关节炎并进入慢性期。慢性期关节炎发作将越来越频繁，间歇期缩短，同时疼痛逐渐加剧，甚至在发作后不能完全缓解。受累关节数也将逐渐增多，严重者可累及肩膀、髋、脊柱、骶髂、胸锁和下颌等关节及肋软骨，出现肩背痛、胸痛、肋间神经及坐骨神经痛等症状，晚期可表现为多关节肿大、僵硬、畸形和活动受限。慢性痛风治疗以降低血尿酸水平为主要目的，同时对痛风石及可能并发的肾脏疾病等合并症进行治疗，必要时对痛风石进行外科手术处理以提高患者的生活质量。2012年ACR指南推荐首选抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇和非布司他，从“源头”上抑制尿酸生成。此外，除了长期服用降尿酸药以外，在治疗的过程中，还应对关节内尿酸盐结晶快速溶解而诱发的急性痛风进行药物预防。

1 白细胞介素1（IL-1）阻断剂

IL-1主要由单核巨噬细胞产生，多存在于血液及组织液中，生物学活性主要是诱导血管内皮细胞表达粘附分子以活化巨噬细胞，是一种重要的炎症介质。研究表明，IL-1在痛风性关节炎的发生和发展过程中起着重要作用。对非甾体类消炎止痛药（NSAID）、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性痛风或者有NSAID和秋水仙碱使用禁忌的患者，可以考虑使用IL-1 阻断剂，包括阿那白滞**素（anakinra）[1]、利纳昔普（rilonacept）[2]和康纳单抗（canakinumab）[3]。

1.1 阿那白滞素

阿那白滞素为重组、非糖基化的人IL-1受体拮抗剂，与天然人受体的不同之处仅在于其N末端增加了一个蛋氨酸残基。阿那白滞素（皮下注射100 mg、连用3 d）对经传统药物治疗失败或不能耐受传统药物治疗的急性痛风性关节炎患者安全、有效，给药24 h内可以缓解67%的痛风患者症状，治疗5 d后可使72.5%的患者的临床症状缓解。但感染等并发症将成为其长期用药的限制因素[4]。

1.2 利纳昔普

利纳昔普不仅能阻断IL-1b通路，而且可与IL-1a结合。近年临床研究表明其能够有效降低急性痛风的发生率，其半衰期为8.6 d，方便患者每周进行皮下注射，避免治疗中断后的暴露延长。在美国进行的一项III期临床试验证实，利纳昔普治疗的耐受性良好，但与单用吲哚美辛相比，利纳昔普联合吲哚美辛或单用利纳昔普治疗对痛风急性发作72 h内的疼痛缓解效果相当[5]。

1.3 康纳单抗

康纳单抗为IL-1b阻滞剂，能显著降低痛风的急性发作率，对预防痛风的急性发作有更持久的作用[6]。一项随机、双盲临床试验表明，康纳单抗剂量≥50 mg/d预防初始接受血尿酸治疗患者的急性痛风发作的效果优于秋水仙碱0.5 mg/d[7]。康纳单抗150 mg/d治疗可快速改善急性痛风性关节炎患者的疼痛，并降低再次复发率[8]。ACR指南推荐的康纳单抗剂量为皮下注射150 mg/d，但因临床试验仍在进行中，故临床数据并不充分。

2 尿酸氧化酶类药物

因人体缺乏尿酸氧化酶，所以不能将嘌呤代谢过程中产生的尿酸氧化分解为极易溶于水的尿囊素而随尿排出体外。因此，通过补充尿酸氧化酶将体内尿酸分解为尿囊素排出体外成为高尿酸治疗的又一有效策略。目前，尿酸氧化酶类药物主要有重组黄曲霉氧化酶（rasburicase）[9]和聚乙二醇化重组氧化酶（pegloticase）[10]，两药均有快速、强力降血尿酸水平作用，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风或有痛风石并可能逐渐溶解的患者，但易诱发痛风急性发作。此外，这类药物具抗原性，易引起超敏反应和耐药。

2.1 重组黄曲霉氧化酶

重组黄曲霉氧化酶是一种重组尿酸酶，最初FDA批准其用于防治血液肿瘤化疗后出现的溶瘤综合征。现正在探索其治疗其他情况下（如痛风）的严重高尿酸血症。不良反应有过敏、高铁血红蛋白血症。后者可出现于G6PDH缺陷的患者，为尿酸氧化反应过程中产生过氧化氢所致[11]。

2.2 聚乙二醇化重组氧化酶

Savient制药公司开发的普瑞凯希是一种聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，用于治疗已经既往治疗失败的痛风（即包括痛风反复发作、慢性痛风性关节炎和进行性痛风石沉积等）患者，可迅速且显著地降低血尿酸水平，消除痛风石。该药为静脉内注射药物，推荐治疗方案为每2周静脉注射8 mg，最常见的不良反应为输液反应，可能与用药者出现药物相关抗体有关[12-13]。

以上药物可以算是痛风治疗领域中的靶向药物，它们均显示了突出的疗效，但是IL-1阻断剂与尿酸氧化酶长期在痛风性疾病中的使用仍需进行安全性和药物经济学评估。

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[4] Ghosh P, Cho M, Rawat G, et al. Treatment of acute gouty arthritis in complex hospitalized patients with anakinra [J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2013, 65(8): 1381-1384.

[5] Terkeltaub RA, Schumacher HR, Carter JD, et al. Rilonacept in the treatment of acute gouty arthritis: a randomized, controlled clinical trial using indomethacin as the active comparator [J/OL]. Arthritis Res Ther, 2013, 15(1): R25. [2015-05-11]. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3672764/.

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[8] So A, de Meulemeester M, Pikhlak A, et al. Canakinumab for the treatment of acute flares in difficult-to-treat gouty arthritis: results of a multi-center, phase II, dose-ranging study [J]. Arthritis Rheum, 2010, 62(10): 3064-3076.

[9] Digumarti R, Sinha S, Nirni SS, et al. Efficacy of rasburicase (recombinant urate oxidase) in the prevention and treatment of malignancy-associated hyperuricemia: an Indian experience[J]. Indian J Cancer, 2014, 51(2): 180-183.

[10] Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA, et al. A randomized trial of a single-dose rasburicase versus five-daily doses in patients at risk for tumor lysis syndrome[J]. Ann Oncol, 2012, 23(6): 1640-1645.

[11] Garay RP, El-Gewely MR, Labaune JP, et al. Therapeutic perspectives on uricases for gout[J]. Joint Bone Spine, 2012, 79(3): 237-242.

[12] Pegloticase. An excessively dangerous and inadequately evaluated hypouricaemic drug[J]. Prescrire Int. 2014, 23(151): 173-176.

[13] Lipsky PE, Calabrese LH, Kavanaugh A, et al. Peglticase immunogenicity: the relationship between efficacy and antibody development in patients treated for refractory chronic gout[J]. Arthritis Res Ther, 2014, 16(2): R60.

Research progress of interleukin-1 inhibitors and uricases in the treatment of gout

LYU Xiaoxi, XUE Yu, YU Yiyun, YANG Xue, ZOU Hejian
(Department of Rheumatology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China)

Recently interleukin-1 (IL-1) inhibitors and uricases have been increasingly used in the treatment of acute gouty arthritis. This article reviews the current situation of these drugs so as to hopefully provide some information for further study.

gout; IL-1 inhibitors; uricases

·药物临床·

R971.1

A

1006-1533(2015)11-0012-02

国家自然科学基金青年项目（项目编号：81302573）；上海市科学技术委员会基础研究重大项目（项目编号：11DJ1400100）；上海市卫生局课题“痛风和高尿酸血症的发生机制研究与干预策略”

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吕小希，住院医师。研究方向：痛风性关节炎。E-mail: 08301010230@fudan.edu.cn

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邹和建，主任医师、教授。研究方向：风湿病及自身免疫性疾病。E-mail: hjzou@fudan.edu.cn

2015-05-15）