感染后咳嗽证型分布特点探析*

毕伟博，崔红生

(北京中医药大学第三附属医院，北京 100029)

感染后咳嗽证型分布特点探析*

毕伟博，崔红生△

(北京中医药大学第三附属医院，北京 100029)

目的:通过分析感染后咳嗽的临床特点探究其证型分布规律。方法:提出证型假说并与传统标准证型进行契合度比较分析。结果:假说证型痰咳型、干咳型、气郁型的契合度评分均高于标准证型且差异有统计学意义。结论:痰咳型、干咳型、气郁型作为感染后咳嗽的常见证型较传统证型更能反映感染后咳嗽的病机特点和实质。

感染后咳嗽;证候分型;痰咳型;干咳型;气郁型

感染后咳嗽(Post-infectious cough，PIC)是呼吸道感染后继发的咳嗽，指感染得到控制后而咳嗽症状不缓解。［1］91，114，283一般认为，PIC属于中医内科学中“咳嗽”范畴。通行教材［2］中“咳嗽”列有7个证候类型且分型复杂，不能反映本病全貌。本文根据PIC的发病特点，结合现代研究进展，通过证候特点分析，从全新的角度探讨PIC证候分布规律，以期为临床治疗提供依据。

1 临床资料

1.1 病例来源

本研究按随机数字表法共收集自2012年11月至2013年3月在北京中医药大学第三附属医院呼吸科门诊就诊的患者117例，所有病例西医诊断明确，符合纳入标准。

1.2 诊断标准

参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009版)［1］对于诊断感染后咳嗽的有关论述拟定标准如下:近期有明确的上呼吸道感染病史;上呼吸道感染急性期症状消失(发热、头身痛等);有典型的咳嗽症状，如刺激性干咳、咽痒干咳，或咳少量痰，咳嗽时间持续3～8周;查体无明显阳性体征。

1.3 纳入标准

符合感染后咳嗽的西医诊断标准;年龄在18岁以上80岁以下;受试者签署知情同意书。

1.4 排除标准

不能配合信息调查者;妊娠、哺乳期妇女;存在危急重症病史或主要脏器功能不全史。

2 方法

2.1 证候诊断标准

参照1997年国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》［3］以及2002年《中药新药临床研究指导原则》［4］，结合临床实际制订假说证型特点如下。相对应的标准证型如风寒袭肺型、风燥伤肺型、痰热郁肺型等证候诊断参照通行教材［2］标准拟定。

初始化中设定TCP端口并建立监听以及初始化状态参数；根据停止键是否按下进入状态确认或是停止部分；状态确认中需要把监听到的新手机端加入现有手机客户端数组，若有连接的手机端则进入收发数据部分，否则返回判断是否按下停止键；收发数据根据数据流可划分接收手机端的请求数据、向手机端发送应答数据以及直接下发实时数据和报警数据。根据TCP协议规定，手机端发送的请求数据包一次包含一种命令，可发送的命令包括登入、登出、查询历史数据和修改报警限值。

2．1．1 痰咳型主要证候特点 ①痰较多，为白色黏稠痰或白色泡沫痰;②咳嗽无明显时间规律，痰出则咳解;③素体虚寒、渴喜热饮或易于外感。次要特点:①咽部隐隐痒痛或不适感，向下延伸;②轻微胸闷憋气;③舌上有苔或脉浮滑。

2．1．2 干咳型主要证候特点 ①刺激性干咳、夜间咳甚;②无痰或少量白色黏痰;③咽或咽下有“干痒”感或异物感，常因此而剧烈阵咳。次要特点:①对冷热空气、异味、刺激性气体、烟雾、油烟等较常人敏感，常因此触发咳嗽;②鼻痒喷嚏、清涕频作，或有眼痒、耳痒、身痒;③舌质乏津、少苔或无苔。

2．1．3 气郁型主要证候特点 ①阵发性呛咳;②口干、甚则咽干口苦;③舌苔厚腻，常苔上水滑。次要特点:①情志不调，或抑郁太息，或心烦失眠;②胁满纳差甚或引痛;③脉弦或弦细。

2．1．4 风寒袭肺型主要证候特点 ①咳嗽声重气急;②咳白色稀薄痰;③恶寒。次要特点:①头身酸楚疼痛;②脉浮或浮紧;③舌苔薄白。

2．1．5 风燥伤肺型主要证候特点 ①干咳、连声作呛咳，声重气急;②无痰或有少量黏痰，不易咯出，或痰中带有血丝;③口、咽、唇、鼻干燥居其一。次要特点:①咽干、咽痒、咽痛;②脉浮数或小数;③舌红、苔薄白或薄黄、干而少津。

2．1．6 痰热郁肺型主要证候特点 ①咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声;②痰多、质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或有痰中带血;③舌红、苔薄、黄腻。次要特点:①口干欲饮冷;②身热;③脉滑数。

2.2 契合度评分

选取符合纳入标准的病例，填写《感染后咳嗽中医证候学观察表》，收集四诊信息。参照模糊数学中“隶属度”的思维方法，观察病例符合某证型特点的契合度情况，给予“契合度评分”。其中，主要证候特点每符合1项记2分，次要证候特点每符合1项记1分。契合度评分≥5分者认为符合本证候类型。契合度分值越高例数越多，说明该证型在PIC患者中分布越突出，所占权重越大。

2.3 观察指标

比较标准证型和假说证型的契合度评分。

2.4 通行教材证型与假说证型的比较说明

通行教材的咳嗽病风寒袭肺证型有两个辨证重心，一是外感风寒证候，二是外感风寒相关性咳嗽证候。此型的恶寒、头身酸楚疼痛、脉浮或浮紧、舌苔薄白等很多辨证依据其重心在于外感风寒，这使得应用此证型时更加依赖咳嗽病之外的证候特点，咳嗽本身的证候特点权重有所降低。于是，在以咳嗽为主、外感证候轻浅的病例中，风寒袭肺型的“契合度评分”可能较低。同理，风燥伤肺型中的口咽唇鼻干燥、舌干而少津等特点，也是着眼于“风燥”而非咳嗽本身，因此较之针对咳嗽本身特点创立的假说证型痰咳型与干咳型，通行教材证型的“契合度评分”可能较低。痰热郁肺型着眼点在于痰热证，可能因为过于宽泛，不能细究痰热的诸多病机本源，于是较之病机明确的气郁型可能缺乏“精准性”，不能很好地契合临床实际。

3 统计学方法

3.1 应用SAS8.2统计软件进行统计分析，经检验除气郁型以外病例契合度评分服从偏态分布(P＜0.05)，故采用中位数(M)及四分位数间距(QR)表述。

3.2 相似证型两两比较采用两独立样本的秩和检验，推断中位数是否不等，检验假设是H0:M1 =M2。

4 结果

表1显示，痰咳型与风寒袭肺型的比较差异有统计学意义，且假说证型中位数高，可视为假说证型成立。

表1 风寒袭肺型与痰咳型比较

表2显示，干咳型与风燥伤肺型比较差异有统计学意义，且假说证型中位数高，可视为假说证型成立。

表2 风燥伤肺型与干咳型比较

表3显示，气郁型与痰热郁肺型比较差异有统计学意义，且假说证型中位数高，可视为假说证型成立。

表3 痰热郁肺型与气郁型比较

5 讨论

《咳嗽的诊断与治疗指南》［1］将PIC的概念阐述为:“当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈者。”实际上PIC含有两种不同实质的疾病状态，即急性期症状结束之后的“迁延性感染性咳嗽”和“感染痊愈之后的咳嗽”。

迁延性感染性咳嗽即感染在急性期症状消失之后的感染性炎症状态，病原体是病毒、细菌等。这种炎症多使痰量增多，因“炎”致痰、因痰而咳，痰出咳止，无痰不咳，复有痰而更咳。咳嗽的生理意义即通过排痰使邪有出路，所以此型可称为“痰咳型”，以“痰”为核心表现。痰咳型在发病过程中往往以“风寒袭肺”为诱发因素，如《素问·咳论》曰:“肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”“五脏……感于寒则受病，微则为咳”。而咳嗽多在冬季发作或加重的现象，以及医家“治肺不远温”的临床经验亦可作为佐证。这也是本文对痰咳型以风寒袭肺型作为对照的原因。总之，痰咳型以痰为核心，以风寒为诱发因素，在治疗上以排痰为顺，不可镇咳。临床上小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、麻杏二三汤、金沸草散、止嗽散等方剂均可辨证使用。

感染痊愈之后的咳嗽，此时感染已得到控制，气道上皮处于修复过程中，对伤害性刺激过于敏感，咳嗽因此而触发，可能与神经源性炎症［5］、气道高反应性［6］甚至植物神经功能失调［7］等有关。患者此时常诉因痒而咳，干咳无痰，迁延不愈，故此类PIC可称为“干咳型”。干咳型以干咳为主症，秋季多发。秋季燥气主令，“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，气道上皮及纤毛皆属于肺之所合之“皮毛”范畴，在秋季则处于“干涩”、“躁急”的敏感状态，易被燥邪所伤。故此干咳型与风燥伤肺型作对照，但此型不限于秋季燥邪为病。无痰干咳本身很大程度上没有防御性反射的意义，反而因反复气道炎症造成痛苦，甚至导致气道重塑［5］，直至变生他病［8］。所以在治疗上应适当镇咳，并改变这种过于敏感的状态。轻症者可给予甘缓酸收、镇咳之品，如强力枇杷露等;病机复杂者可在辨证基础上从阴虚、燥证等方面论治，选用麦门冬汤、桑杏汤、清燥救肺汤、百合固金汤等治疗。

临床上还有不少患者除咳嗽症状之外，尚有胁满纳差、口苦苔腻甚至情志不调的表现，不能归入痰咳型或干咳型，在标准证型内亦无类似论述。我们根据其临床表现及发病特点，结合张仲景《伤寒论》“舌上胎”的有关论述推其医理，认为其证在于“上焦不通”，痰气结聚于胸膈甚或胃肠，直至因滞而咳，而全身多表现为“怫郁”状态。其病机可概括为痰气结聚，气机怫郁。朱丹溪曾讲:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”于是化用其说法，姑且称此类咳嗽为“气郁型”。气郁型可以理解为局部之“结聚”影响全身气机，出现一种“气机怫郁”的状态，而有时“局部”与“全身”二者互为因果、恶性循环。肺主一身之气，肝主疏泄，调畅气机，而“肝乘肺也，名曰横”，始动点很多时候在于“肝”，病机关键在于肝肺失和，气机壅滞。于是有很多治疗思路近于“从肝论治”，如以小柴胡汤疏解少阳之郁结，以四逆散、芍药甘草汤柔肝缓急解痉，以过敏煎缓肝祛内外风，以黛蛤散清泻肝火，以一贯煎调补肝肾阴虚，以乌梅丸寒热并用调治厥阴［9］。此型核心点当然不在咳嗽本身，也不在咽喉或者气道，其治疗着眼于调肝理肺、通达气机，升降出入调和则咳嗽自平矣。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)［J］．中华结核和呼吸杂志，2009，32(6):407-413．

［2］田德禄．中医内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:59-65.

［3］国家技术监督局．中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分［S］．1997:14-15．

［4］中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则［S］．2002:60-66．

［5］叶新民，刘春丽，等．感染后咳嗽及其神经源性炎症机制研究进展［J］．中华哮喘杂志(电子版)，2010，4(5):388-391．

［6］刘玉．感染后咳嗽的发病机制研究［J］．浙江中西医结合杂志，2009，19(4):262-263．

［7］Gillissen A，Richter A，Oster H．Clinical efficacy of short-term treatment with extra-fine HFA beclomethasone dipropionate in patients with post-infectious persistent cough［J］．J Physiol Pharmacol，2007，58(1):223-232．

［8］崔红生，武维屏．感染后咳嗽证治规律探析［J］．中国医药学报，2003，18(8):479-480．

［9］李耀辉，马战平．慢性咳嗽从肝论治［J］．吉林中医药，2012，32(4):327-328．

Analysis of cough types distribution characteristics after infection

BI Wei-bo，CUI Hong-sheng△
(The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

Objective:Through the analysis of some cases of post-infectious cough(PIC)，this paper attempts to explore the distribution characteristics of syndrome types of PIC．Method:On the basis of clinical observation，I raised the hypotheses of syndrome type，and compared their fitness scores with traditional syndrome types．Results:On the basis of statistical analysis，the mean of fitness scores of TanKe type，GanKe type and QiYu type were all higher than that of traditional standard syndrome types，and the difference was statistically significant．Conclusion:The data can be considered to confirm this hypothesis，and the hypothesis syndrome types reflect the essences and pathogenesis of PIC better，by comparison with traditional standard syndrome type．

Post-infectious cough;syndrome types;TanKe type;GanKe type; QiYu type

R256．11

A

1006-3250(2015)02-0136-02

2014-10-10

北京中医药大学创新团队基金资助项目

毕伟博(1979-)，男，山东高密人，医师，医学硕士，从事中医内科肺系疾病的临床与研究。

△通讯作者:崔红生，Tel:010-52075411，E-mail:hshcui@ sina．com。