来氟米特联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效观察

张晓玉

[摘要] 目的 探讨来氟米特联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效。 方法 70例类风湿关节炎患者随机分为观察组（LEF+MTX）和对照组（MTX），每组35例，观察比较两组的临床疗效以及两组患者治疗前后的关节肿胀数、关节压痛数及ESR、CRP水平。 结果 观察组治疗后显效22例、有效10例、无效3例，总有效率达91.4%；对照组治疗后显效15例、有效9例、无效11例，总有效率达68.6%，两组疗效比较差异具有显著性（P<0.05）。两组患者治疗前的关节肿胀数、关节压痛数及ESR、CRP水平比较，差异不明显（P>0.05）。观察组患者的关节肿胀数、关节压痛数及ESR、CRP水平较对照组改变更显著，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 来氟米特联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效优于单纯应用甲氨蝶呤的疗效，且安全性好，值得临床广泛推广和应用。

[关键词] 类风湿关节炎；来氟米特；联合；甲氨蝶呤

[中图分类号] R593.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）02-0085-03

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA） 是一种以累及周围关节为主的自身免疫性疾病，其主要临床表现为关节红肿、疼痛、晨僵等，如不及时治疗可能发展为关节畸形、僵硬等，严重影响患者的生活质量[1]。来氟米特（LEF）是一种新型的免疫调节剂，具有抗炎、免疫调节、抑制细胞因子及金属蛋白酶及酪氨酸激酶等作用，动物实验和临床试验证实其对RA有较好的临床疗效[2]。甲氨蝶呤（MTX）是公认的治疗RA的药物之一。本研究旨在探讨来氟米特联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年1月我院收治的类风湿关节炎患者70例，均为活动期，排除严重的心、肝、肾脏疾病者及血液系统疾病和孕妇及哺乳期妇女等。其中男39例，女31例；年龄18～70岁，平均（41.1±6.7）岁；病程2个月～26年，平均（6.8±1.3）年；全部入选患者随机分为观察组和对照组，每组35例，两组患者在性别、年龄、病程、病情等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。两组患者的临床资料比较见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 治疗方法

观察组予LEF 20 mg，每日1次，口服，MTX 10 mg，每周1次，口服；对照组予MTX 10 mg，每周1次，口服。所有患者在服用MTX后第2天服用叶酸10 mg，以拮抗MTX的不良反应，可合用1种非甾体抗炎药。疗程24周，疗程结束后进行疗效比较。两组患者治疗期间不加用其他慢作用抗风湿药及糖皮质激素。每个月复查血、尿常规及肝肾功能、血糖，并观察记录治疗期间发生的不良反应。

1.3疗效判断标准[3]

参照卫生部1993年关于“风湿病药物临床研究指导守则”中制定的疗效评价指标。显效：临床症状、体征改善75%以上，血沉、CRP下降至正常或接近正常；有效：临床症状、体征改善>30%；无效：临床症状、体征改善≤30%，血沉、CRP无变化或有所升高。

1.4 观察指标

观察比较两组治疗前后的关节肿胀数、关节压痛数、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）水平。其中关节肿胀数采用简化的28关节计算，即计算双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节中有肿胀关节的数目。

1.5 统计学方法

所有数据使用SPSS17.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率的比较使用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者治疗24周后的临床疗效比较

见表2。观察组治疗后显效22例、有效10例、无效3例，总有效率达91.4%；对照组治疗后显效15例、有效9例、无效11例，总有效率达68.6%，两组疗效比较差异具有显著性（χ2=6.342，P<0.05）。

表2 两组患者治疗24周后的临床疗效比较[n（%）]

注：与对照组的总有效率比较，*P<0.05

2.2两组患者治疗前后各项实验室检查指标比较

两组患者治疗前的关节肿胀数、关节压痛数及ESR、CRP水平比较，差异不明显（P>0.05）。治疗后，两组患者的关节肿胀数、关节压痛数较治疗前明显减少，两组患者治疗后的ESR、CRP水平较治疗前明显降低，且观察组患者的关节肿胀数、关节压痛数及ESR、CRP水平较对照组改变更显著，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后各项实验室检查指标比较（x±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，▲t=2.342、3.815、11.275、3.542，P<0.05

2.3 不良反应

对照组出现轻微的胃肠道反应2例、皮疹1例及皮肤瘙痒3例，停药后消失；观察组出现轻微的胃肠道反应3例、皮疹1例及皮肤瘙痒2例，但均能耐受。

3讨论

类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，常导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍[4]。RA治疗的关键在于控制关节及其他组织的炎症，缓解症状：保持关节功能和防止畸形；修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能[5]。目前临床多采用非甾体类抗炎药物、糖皮质激素等治疗RA，但效果不能持久，一旦停药，短期内即可复发，且长期应用激素治疗有许多不良反应。甲氨喋呤属控制病情抗风湿药，其对类风湿关节炎疗效较阿司匹林及其他非甾体抗炎药强很多，甲氨喋呤通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤合成，从而抑制胸腺嘧啶合成，达到抑制免疫反应的目的，阻止患者骨质进一步遭到破坏，控制病程的进展，能显著改善关节症状和各项临床指标，对类风湿关节炎轻型患者治疗效果显著[6-8]。但甲氨喋呤肝毒性和骨髓抑制较常见，且达到一定累计剂量可产生严重毒性，限制了其长期大量应用。来氟米特为一新型免疫抑制药，口服后在体内转化为活性代谢产物A771726，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶（DHODH）活性、减少嘧啶的合成而发挥作用。LEF通过抑制二氢乳清酸脱氢酶活性来抑制嘧啶的合成，进而减少T细胞的增殖而发挥免疫抑制作用，同时还可抑制T淋巴细胞的蛋白酪氨酸激酶的活性，阻断细胞炎性信号的级联传导过程，从而抑制免疫反应，缓解RA患者的症状和体征，减少关节骨质破坏和改善关节功能。来氟米特主要作用于细胞分裂的早G1期，而甲氨蝶呤作用在细胞分裂晚G期，二者联用具有协同作用[9，10]。本研究观察组采用LEF+MTX治疗RA患者35例24周后，其有效率达91.4%，且观察组患者的关节肿胀数、关节压痛数及ESR、CRP水平较对照组改变更显著（P<0.05），与李慧慧等[11]报道的观点是相符的，说明来氟米特联合甲氨喋呤治疗类风湿关节炎疗效优于单用甲氨喋呤的临床疗效。卢红平[12]将80例难治性RA患者按照入院时间顺序分为观察组与对照组各40例，观察组予来氟米特联合甲氨蝶呤治疗，对照组予雷公藤多苷片治疗，治疗两个疗程后，观察组总缓解率明显高于对照组（90% vs 72%，P<0.01）。两组患者的IgG、IgA、IgM 水平及ESR、CRP、BASDAI评分、BASMI评分均较治疗前明显改善，且观察组较对照组改善更显著（P<0.01）。两组不良反应发生率比较无显著性差异（P>0.05），证实来氟米特联合甲氨蝶呤治疗难治性RA效果理想，安全性较高。李结嫦[13]将106例类风湿性关节炎患者随机分为试验组和对照组各53例。试验组予甲氨蝶呤联合来氟米特治疗；对照组单纯口服甲氨蝶呤治疗。治疗16周后，试验组的总有效率均明显高于对照组（94.34% vs 77.36%，P<0.05），证实来氟米特联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎安全性高、疗效佳。

综上，来氟米特联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效优于单纯应用甲氨蝶呤的疗效，且安全性好，值得临床广泛推广和应用。

[参考文献]

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[11] 李慧慧，吕新亮. 甲氨蝶呤联合来氟米特治疗类风湿关节炎的新进展[J]. 风湿病与关节炎，2012，1（3）：61-63.

[12] 卢红平. 来氟米特联合甲氨蝶呤治疗难治性类风湿关节炎疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（18）：1979-1980.

[13] 李结嫦. 来氟米特联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎疗效观察[J]. 临床合理用药杂志， 2013，6（3）：84-85.

（收稿日期：2014-09-09）