互联网保险中确立合理期待原则的探讨

□余建国

中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司



互联网保险中确立合理期待原则的探讨

□余建国

中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司

合理期待原则是指当保险合同双方因合同条款产生争议时，应当按照投保人或者被保险人的合理期待来执行。简而言之，当被保险人有充分的理由认为自己能够获得保险保障时，就应当满足这种合理期待，而不必执着于保单条款的约定。在互联网保险中，消费者将跳过保险代理人直接面对保险人，考虑到普通大众的保险知识匮乏，若没有保险代理人从旁解释，订立保险合同时双方当事人的地位将愈发不平等，保险人极有可能利用制订格式合同的优势来逃避自身的保障责任。在互联网保险中确立合理期待原则不仅可以弥补现有法律对网络保险规范的不足，限制保险人随意左右保单的保障范围，而且将促使保险人设计更为合理、符合消费者需求的产品，长远来看，将有助于互联网保险的持续健康发展。

一、互联网保险发展及立法现状

中国保险行业协会于2014年发布的《互联网保险行业发展报告》显示，网络保险发展迅猛，已成为未来行业发展的一大趋势。从国内来看，截止到2013年，我国60家公司的互联网保险保费达291.15亿元，比2012年增长1.74倍；2010年至2013年的三年间，互联网保险保费增幅总体达到810%，年均增长率达到惊人的201.68%。从国际来看，美国每年有61%的消费者使用互联网进行相关保险产品信息的搜索，仅2008年，就有超过890万消费者通过互联网购买保险产品。英国个人财产保险总保费中，网络营销的比例从2000年的29%增加到2008年的43%。德国在2009年约有26%的车险业务和13%的家财险业务通过互联网完成，而仅一年后这两个数字就分别上涨至45%和33%。

互联网信息技术的急速发展，彻底改变了人们原有的生活方式，网络购物越来越受到消费者的青睐，通过网络购买保险成为一种全新的商业模式。一方面，互联网保险打破了传统保险业产品和服务的既有提供方式，其时效快、成本低、客户黏度高等特点为保险行业带来了全新的机遇。另一方面，面对互联网保险带来的种种新问题，如何完善立法，切实保障消费者的权益，又是一大难题。即便美国、英国这些保险市场极为发达的国家，也少有对互联网保险进行专门的立法。这可能基于两个理由：第一，互联网保险并未改变投保人与保险人之间因基于订立保险合同而产生法律关系这一事实，通过互联网订立的保险合同，仍由诸如《保险法》或《合同法》等相关法律进行约束。第二，互联网保险仍处于发展中，许多交易规则有待进一步探索、成型，随着手机、平板电脑等信息终端的出现，互联网保险发展空间将更为广阔。因此，法律对这种技术上不断发展更新的现象设置规则，不仅容易滞后，甚至会阻碍互联网保险的进一步发展。此外，由于英美法系国家适用的是判例法，可以通过一些判例来确定相应的规则，这是我国所不具备的条件。从目前的实际情况来看，通过确立一些法律原则来调整我国互联网保险中保险人与被保险人的权利义务关系，不仅适用灵活，涵盖面也会更广。其中合理期待原则对我国当下的互联网保险发展有着尤为重要的意义。

二、合理期待原则的概述

合理期待原则在英国和美国已有悠久的历史。如今，全美国有三分之二的州法院采纳了合理期待原则。我们可以通过1962年美国加州最高法院所判决的Steven V.Fidelity and Casualty Company of New York案，对合理期待原则作一个大致的了解。1957年，Steven在加州购买了去俄亥俄州的往返机票，登机前通过自动出售机为自己购买了一份生命险保单。保单上载明：“乘坐计划安排航班以外的飞机将不属于承保范围；当计划安排航班被干扰或者临时取消后，保险范围可扩展到航空公司提供、安排的陆上交通工具。”非常凑巧的是，随后Steven的返程中有一段途经印第安纳州至伊利诺斯州的旅程，由于航空公司的飞机误点，航班被取消。急于前往目的地的Steven，在航空公司代表的联系下找到了另一家航空公司，在支付21美元后乘坐后一家航空公司安排的租赁飞机前往目的地。结果，当夜飞机坠毁，Steven死亡。

初审法院认为，后一家航空公司的飞机并非保单上所约定的计划安排航班，所以保险公司不承担保险责任。之后，此案由加州最高法院审理，法官认为坠机事故属于保险范围。在判决书中法官提出了对于所发生的事故是否属于承保范围，应符合普通人的合理期待这一观点。法官认为，Steven案中，投保人购买保险的目的就在于给旅行投保。由于天气与机械的原因而导致的航班替代情况并不少见，投保人一般不会预见到由于这种替代方式，他的保险会随之落空。投保人为旅行而投保，他也不会预料到保险范围中尚存罅隙，他的投保是为了整个旅程，而非部分。

在判决书中，法官引用了哈佛大学Keeton教授的观点：首先，对保险合同应依据普通人的理解，而不能依据经验丰富的保险人的知识进行解释，只要投保人的期待是客观合理的，那么此种期待就应该得到保护，即使投保人费力地研究了保险合同，有可能了解了合同的免责范围，投保人的合理期待也不会被推翻。因此，投保人是否充分阅读、研究保单，不过只是合理期待原则适用过程中，需要考虑的一个因素而已，但为了给合理期待原则以确定性，我们必须强调合理程度的客观性。其次，对上述观点的推论就是，如果普通投保人具备对保险的一般认识而又产生了合理期待，保险人就不能使用推翻上述合理期待的免责条款。

从上述案件可以看出，合理期待原则是一种强大到可以推翻条款约定的合同解释方法。所谓“合理期待”，实际是指当处于被保险人位置的一个合理第三人在读完保单之后所能期待得到的保障，即使保单条款明明没有这样规定，只要符合被保险人的合理期待，保险人就不能以免责条款来拒绝赔付。这主要是为了平衡保险人与被保险人在订立保险合同时的不平等地位。保险人作为格式条款的订立方，拥有绝对的谈判优势，被保险人只能选择接受或者不接受，事实上丧失了议定合同的能力。另一方面，被保险人大多是普通得不能再普通的消费者，医疗和保险保障方面的知识少得可怜。而相对地，保险人具有丰富的专业知识，放任保险人通过格式合同随意限制、左右保单保障的范围，无异于给了保险人通过设置合同陷阱规避自身风险的机会，难免出现不公平的结果。曾有一位美国法官有过这样精辟的描述：“如果保单写得像老太太的裹脚布那样又臭又长，使得一个处在被保险人地位的合理人根本不会去看当中有什么规定，则无论其中的特定词句有多么清楚明白，它都不能对抗被保险人的合理期待。”与许多法律原则一样，合理期待原则在追求法律实质上的公平时，不可避免地牺牲了法律的稳定性，弱化了合同约定的作用。为了避免合理原则被无节制地滥用，对合理期待原则的运用条件和限制，法律应有明确的规定。

三、运用合理期待原则的适用条件及限制

(一)条件

1.格式合同显失公平，且出乎常人意料

保险人获得不正当的利益，格式合同显失公平是适用合理期待原则的基础。但如果仅是合同显失公平还不足以适用合理期待原则，可以适用显失公平原则。我国《合同法》第五十四条规定，订立合同时显失公平的，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销合同。公平原则更多时候纠正的是权利义务不对等的情况，如被保险人缴纳的高昂保费与获得保障程度不匹配。而合理期待原则更适用于那些出乎意料的格式合同。

如有一份人寿保险合同，前面约定“肢体高度残疾”属于可赔范围，但在合同末尾的小型黑体字注释中则解释：“高度残疾是指功能完全、永久丧失”。在一般人看来，“高度”是“量”的概念，功能丧失三分之二以上就可称为高度残疾，而“完全、永久”是“质”的概念，在保险索赔案件中，被保险人因保险事故导致左手功能丧失达70%，保险人以高度残疾是指功能完全、永久丧失为由拒赔，从而酿成纠纷。该案例中，关于“肢体高度残疾”的解释明显超出了一般常人的理解范畴。其实保险人原本可以作如下的约定：功能完全、永久丧失的赔付100%，功能丧失达到70%的赔付50%，功能丧失达到40%的赔付20%……而现在保险人通过精妙的条款设置规避了大部分的保障责任，无异于左手把保障交给被保险人，接着右手把保障夺回来，显然是不公平的。此类情况下，法官就可以通过适用合理期待原则来纠正双方的不平等。在综合考量被保险人的身份、保险人的营销方式及保单条款设计后，如果认为这种出乎意料的格式合同导致的结果让被保险人来承受是不公平的，就应该将保障还给被保险人。

2.穷尽其他合同解释方法

合理期待原则实际突破了合同订立原则的一般认识，甚至有人称其为一种通过司法而创设承保的方式，故在适用时应当谨慎，特别是在可以通过其他合同解释方法解决的情况下，应避免适用合理期待原则。如果保单措辞、语法或组织能够让被保险人产生合理期待，就应该适用有利于被保险人的解释原则；如果保险代理人或者保险广告制造了期待，那就应适用有关虚假陈述和欺诈的规则；如果是被保险人所缴纳的高额保费制造了期待，那就适用显失公平原则。只有当上述这些原则都不能适用时，才能考虑适用合理期待原则。

(二)限制

对保险人而言，当然不会喜欢合理期待原则，因为这给保单带来了许多不确定性，保险人需要担心清清楚楚的条款也可能让位于被保险人完全相反的意图。这无疑是在剥夺其运用格式合同制订权来限制承保风险的权力。而法官也会纠结于如何来判断合理期待中“合理”的标准。故对合理期待原则的限制同样需要法律予以明确。参考国外一些学者的观点，在以下三种情况下可以排除适用合理期待原则。

1.被保险人知道保险人的真实意图

其理由是此时被保险人不可能无视保单条款的约定而产生实际的、主观的相反期待。例如被保险人为专业人士，或保险从业者、律师等专业人士为其提供了意见，此时被保险人知道或者应当知道合同条款的真实意思，不可能再存有高于约定的期待。除非保险人主动制造了这种期待，且没有加以提示说明来消除这种期待的影响。

2.被保险人能够对保单条款予以认识

如果被保险人能够读懂保单，而且也有足够的时间来读懂保单，却没有这样做，则依然不能适用合理期待。法律向来不袒护懒惰的人，不然任何一个被保险人都会乐于放弃阅读合同条款的机会。当然，这也不是指被保险人在任何情况下都有义务去阅读保单，因为在有些情况下阅读保单是十分困难的。法律应该充分考虑被保险人如果尽到了合理的努力，对真实状况会产生怎样的认知。

3.法定条款与约定条款不能适用合理期待原则

适用合理期待原则的目的是纠正格式合同中双方在地位上的不对等和利益上的不平衡。法定条款援引自国家的法律规范，立法者在制定法律时，对合同双方的主体地位及履约能力已作全面的考量。而约定条款由合同双方协商确定，任意一方都有议定合同的机会。在这两种情况下，被保险人不可能产生高于合同约定的期待，因此不能适用合理期待原则。

四、互联网保险引入合理期待原则之思考

(一)必要性

1.司法实践需要

在我国保险业发展过程中，保单条款设计问题一直被广大消费者所诟病，除了保险公司在合同中故意设置陷阱外，条款语言不通俗易懂，编排不合理，合同内容复杂、分散，附件太多等，均很容易误导消费者。在互联网保险中，因为没有保险代理人的从旁协助，消费者可能更难对保单内容有全面的了解。仅靠现有合同解释体系，已经很难适应新形势的要求。

例如，在传统代理人销售渠道中，因保险责任免除发生争议时，如能证实保险代理人未履行明确说明义务或者有意误导被保险人，则即便保险合同中有明确说明，保险公司也将承担于己不利的后果。可见，在司法实践中，如保险公司不能提出充分证据，法官未必会理会合同条款的作用。而在互联网保险中，没有了保险代理人面对面的交流，保险公司对保单说明义务的履行能力无疑将有所下降。此时，被保险人不仅失去了一次全面了解保单内容的机会，甚至有可能失去日后与保险公司对簿公堂的一个抓手。

我国《保险法司法解释二》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”原本保险公司需要从合同条款与保险代理人两个方面对客户进行明确的说明，如有一方存在欠缺，则可能承担不利的后果。而在网络保险中，保险公司只需在网页介绍中明确说明，之后相应的责任都将由被保险人承担。对被保险人而言，不仅享有的权利减少了，而且要承担更多的责任，这种不合理可能会被人们误解为通过互联网购买保险风险更大。

如能引入合理期待原则，处理则更公平。即使保险人通过网络提供的保单条款已经明确说明，但仍应根据具体情况来判断，合同条款设置是否清晰、明确，销售过程中是否具有可能令被保险人产生误解的宣传，站在被保险人的立场，能否对保单的内容有足够认识。如果保单条款能为一般人所理解，则应判定保险人已经履行了说明义务；如果不能或者保险人在此过程中给被保险人制造了更高的期待，且没有去提示说明、消除误解，则应支持被保险人的合理期待，令保险人承担不利的后果。

2．行业发展需要

(1)树立消费者信心

互联网保险销售与传统销售渠道最大的不同是被保险人将跳过保险代理人直接面对保险公司。有行业专家曾称，此举可以防止保险代理人的违规操作，杜绝保险销售误导。此话过于片面，毕竟存在违规情况的保险代理人只是少数，考虑到消费者保险知识的匮乏，离开了保险代理人量身定制投保计划、讲解合同条款，消费者可能难以找到真正适合自己的保险产品。在选购网络保险时，消费者很容易忽视重要的保单条款，当因无法获赔而引发纠纷时，考虑到整个投保过程由消费者独自完成，根据现有法律规定，该后果很可能由消费者自行承担。长此以往，消费者会对保险产生误解，失去信心，这对保险行业发展是极为不利的。

而合理期待原则从被保险人的合理期待出发对保单条款进行解释，将有效限制保险人通过格式合同来左右保险保障范围的行为，被保险人的权利不至于被淹没在冗长的保单条款中。结合案情，法官可通过网络销售的具体过程来判断被保险人是否有足够的能力、足够的时间来理解保单条款的内容，据此，法官可以作出一个更为公正的判决，实现保险消费的公平。

(2)改良保险产品

合理期待原则强调保险人保单设计的合理性，对保险人来说，保单的设计应当符合常人的合理预期,而不能设置一些令被保险人完全意想不到或难以注意到的规定。法律向来有指引的作用，合理期待原则迫使保险人更关注如何设计符合消费者需求的产品，真正让保险合同成为消费者的权利证书，而不是保险人逃避自己保障责任的工具。

这其实也符合互联网保险发展的趋势。相关调查显示，交易金额越小、产品越简单、客户越容易理解的保险产品，越易于实现网上销售。而我国现有的互联网保险产品与传统销售渠道的保险产品区别不明显，甚至一些保险公司直接将传统渠道销售的产品照搬到网上销售。诸如一些万能险、分红险产品，条款普遍十分复杂，较难理解。消费者通过网络自行了解购买后，难免出现问题。在这方面美国是一个很好的例证。合理期待原则被美国司法部门普遍采用，对美国保险行业产生了巨大影响，各保险公司纷纷改良保险产品，重新设计保单内容，以简单明了的语言拟定条款，并在缔约过程中向被保险人充分披露具体的产品资讯，帮助被保险人有计划地选择和购买适合其需求的保险产品，以尽量避免因信息匮乏或不真实导致消费者盲目购买。

(二)可行性

1．与保险合同解释体系可兼容

按照我国现有的保险合同解释规则，当保险合同发生纠纷时，首先应适用常规解释方法，以保险条款使用文字所表达的含义来作解释；其次，当出现异议时，则适用有利于被保险人的解释原则。我国《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”虽然有利于被保险人的解释原则在一定程度上可以解决格式合同争议，但是其适用有局限性，必须以条款有歧义为前提。显然，聪明的保险人不会永远放任有歧义的条款存在于保险合同中，即便这次有歧义，下一次保险人一定会更仔细地拟定合同，以确保条款明确、无疑义。

近十年来，我国保险行业发展迅猛，伴随着保费规模的急速增长，各家保险公司的产品日新月异，保险产品的条款也更趋于复杂化。合同往往内容繁杂、分散，附件又多，普通消费者很难看懂，极易产生误解而引发纠纷，用现有合同解释体系有时无法解决问题，引入合理期待原则可以作为一种很好的补充。

参考(2005)盘法民三初字第457号案件。曾某在2003年购买一份重大疾病保险，某保险公司出具的保险合同条款中约定，21项重大疾病属于承保范围。投保2年后，被保险人被确诊为其中之一的“急性坏死性胰腺炎”，但申请理赔时却被保险公司拒赔。原来，合同条款中21项重大疾病的每一项后面都有相关的注释，关于急性坏死性胰腺炎的注释为：需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。按照注释中的意思理解，只有进行了注释中所规定的治疗急性坏死性胰腺炎的手术后，保险公司才会赔付。法院依据当时的《保险法》第三十一条认为，对于双方争议条款，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释，判决保险公司败诉，支付被保险人重大疾病保险金10万元。

此案中，其实合同约定的疾病保险范围是清晰、明确的，并不存在歧义，法院适用有利于被保险人的解释原则的理由并不充分。实际上否定了双方合同条款的文字效力，作出了不利于保险人的判决。名义上是有利于被保险人的解释原则适用的扩展，但实质上采纳的是合理期待原则的理念。从该例证中可以看出，合理期待原则如果运用适当，不仅不会与现行规则相悖，而且可以作为现行合同解释规则的一种有效补充，这有助于促进我国保险合同解释体系的进一步完善。

2．与审判制度可兼容

合理期待原则之所以能在美国司法界有效运用，很大程度上有赖于判例法国家的法官有更大的自由裁量权。我国是成文法国家，法官只能按照立法者设计的规则来判断，不具备造法权，这也是部分学者反对引入合理期待原则的理由之一。2007年，时任最高人民法院院长肖扬在第七次全国民事审判工作会议上首次提出“司法和谐”理念。其中在谈到实现和谐司法的基本路径与方法时提到：“立法者是死去的法官，法官是活着的立法者，法律是僵硬的，法官将其适用于活生生的社会生活，这就需要发挥司法的能动性，彰显法律的人文关怀。成文法往往是滞后的，存在漏洞，需要法官解释法律或者‘法官造法’，也需要法官能动司法。要防止书生断案、就案办案、衙门作风、机械司法。”可以预见，在今后的民事审判中，我国法官将更多地被授予自由裁量权。引入合理期待原则，法官仅需要在“合理”的限度内去揣测投保人的预期，并在符合适用条件的情况下满足被保险人的合理期待，这在我国现有的审判体制下是可以被制约并能兼容的，前文提到的案例就是一个很好的证明。

五、合理期待原则的立法建议

综上所述，合理期待原则对于互联网保险的发展有着积极的意义，与现有的保险合同解释体系以及审判制度可以相兼容，值得进一步探究立法的具体方式。考虑到我国是成文法国家，仍应通过成文立法或者司法解释的方式来确立合理期待原则，为弥补我国法官自由裁量权较小这一不足，法律条文应尽可能地对适用合理期待原则的情形加以明确，便于法官在实际案件中直接引用。针对目前保险行业中的一些突出矛盾，可以考虑在互联网保险纠纷中适用合理期待原则，具体规范以下两个方面。

(一)故意设置合同陷阱或合同条款编排不合理

对保险人故意设置合同陷阱和合同条款编排不合理的行为予以规范，特别是因格式合同条款编排不合理导致被保险人误以为获得保障的情况下，应当适用合理期待原则。

如在保险合同中，把特别说明或声明拒赔的内容用很小的字体表现在合同最后或附件上不容易引人注意的地方。把保险人不予赔偿或免责的内容分散排列，零星表述，使普通大众很难彻底地理解合同内容，或者必须反复对照前后的合同条款才能完全掌握理解。此类合同设计无法让被保险人正确理解和知晓合同的真实内容，甚至为被保险人理解条款设置了障碍。一边在诱导被保险人相信其能够得到保障，一边又通过转引标题和隐秘的除外条款作出相反的约定，这种情形下，应按照被保险人的合理期待执行。互联网保险的购买过程中，投保人和被保险人对保单的理解完全依赖于其阅读合同条款，因此对于保险人提供的格式合同应有更高的要求，对于一些能帮助投保人和被保险人充分理解条款的重要部分，应当以特定的格式集中突出展示。

(二)合同内容明显超出常人理解

1.文意理解超出大众一般认识

此类情况主要是保险人对保单条款中的特定词语、语句的解释超出了一般人对该文字含义的理解。如前文所提到的保险公司将“肢体高度残疾”解释为功能完全、永久丧失。这明显不符合常人对于“高度残疾”的理解。

2.专业知识不可能为普通人所知晓

对于保单条款中一些涉及保险人承保范围的内容，如因专业性过强，不能为一般人所熟知，则应当考虑保险人是否作了明显的提示与说明，如没有足以引起被保险人注意的说明或该说明不清晰，易引起误解的，则应按照被保险人的合理期待来执行。

最后，合理期待原则要求保险人负有准确和清楚表达承保范围和除外条款的义务，对被保险人则要求其对承保范围的期待应该在特定情形下具有合理性。这些要求并不会构成过于沉重的负担，只要运用得当，合理期待原则会在一些案件审理中帮助法官确认待定事项究竟是否属于承保范围。