发达国家(地区)长期照护服务体系模式及对中国的启示*

周春山　李一璇

(中山大学地理科学与规划学院，广东广州，510275)

发达国家(地区)长期照护服务体系模式及对中国的启示*

周春山李一璇

(中山大学地理科学与规划学院，广东广州，510275)

长期照护服务体系是发达国家(地区)应对人口老龄化下老年人养老和服务问题的主要途径。文章梳理了发达国家(地区)长期照护服务体系的理论进展及实践经验，研究表明：(1)长期照护服务体系遵循“就地养老”的照护理念，目标是通过连续性照护进行资源整合，主要有居家照护、社区照护和机构照护三种模式；(2)不同融资结构和服务提供情况作用下形成五种服务体系支持类型；(3)服务的需求预测主要通过马尔可夫循环仿真模型树结构实现。最后针对我国老年长期照护服务体系存在的问题，应重点实现多元协作模式、系统高效的老年服务设施规划、相关政策法规体系构建等方面的工作。

长期照护服务体系；人口老龄化；体系建构；需求预测

一、引言

目前，人口老龄化已经成为世界各国共同面临并引起普遍关注的问题。据有关研究，在21世纪前25年，全球将遭遇老龄化的严峻挑战。到2020年，约20%的欧盟国家公民进入退休年龄。到2030年，德国和日本等国成年人口中一半是年龄超过65岁以上的人口。

我国自1999年正式进入老龄社会以来，人口老龄化发展迅速。2007年，我国成为世界上唯一一个老年人口逾亿的国家。第六次人口普查数据表明，我国60岁及以上老年人口已达到1.78亿人，预计2010-2015年期间，全国60岁及以上老年人口将以年均约800万人的速度增加，其中，80岁以上的老年人口的年均净增人口数约为100万。老年人是健康最脆弱的人群，具有患病率高、病情严重、病程长等特点。人口老龄化和高龄化将带来因疾病、伤残、衰老而失去生活自理能力的老年人比例的显著增加，老年人尤其是失能老人的养老问题将面临巨大挑战。

自1865年法国率先进入老龄化社会，发达国家的老龄化已有100多年的历史。总体来看，发达国家，特别是德国、日本和美国已经初步建立起以长期照护保险为核心、服务机构为主体、服务标准和规范为准绳，辅之以家庭成员、社会工作者和志愿者积极参与的长期照护服务体系(Long-Term Care System)，并为解决发达国家的养老保障问题起到了积极的作用。

基于此，本文系统地研究了长期照护服务体系，梳理了长期照护的内涵、特点、理论基础、模式、支持类型以及长期照护服务需求的预测方法，旨在为在为中国的老年长期照护服务体系的建设提供参考与借鉴。

二、长期照护基本内涵与理论基础

(一)基本内涵

Kane(1978)首次提出了长期照护(Long-Term Care，LTC)的概念，认为长期照护是为先天或后天失能者提供医疗护理、个人照顾和社会性服务。世界卫生组织(WHO，2000)则将长期照护定义为健康和社会的整合系统，是指由非专业护理者和专业人员进行的护理活动，以保证生活不能完全自理的人能获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严，维持最佳的生活品质。美国国家卫生统计中心(NCHS)在其2013年的长期照护服务调查报告(Long-Term Care Services in the United States: 2013 Overview)中对长期照护进行了概括：因慢性疾病、伤病、身体残疾、认知或精神残疾而自我保健能力有限的人提供的包括健康管理、个人护理和支持服务在内的一系列服务。

国内对长期照护服务的研究尚处于起步阶段，主要集中在护理、社会保障和公共管理等领域，对其内涵的界定也因研究视角的不同有所差异。国内最早于1995年引入长期照护的概念，认为长期照护是为老年人提供的一系列长期性的(除常规医院短期治疗之外的)卫生服务，包括医疗、护理和生活服务等(张笑天等，1995)。国内学者认为长期护理指对身心功能障碍者，在一段时间内提供医疗与生活护理支持。老年人长期照护是相对于临时或短期照护而言，一般认为一个较为合理的长期应为6个月以上(黄方超等，2010)。长期照护既包括专业护理，也包括家庭、社区提供的非专业性照料及服务保障系统等，是在特定的经济、政治、文化及社会背景下，由不同的社会部门所构成的制度性体系，与我们以往所说的家庭照料有着质的区别(娄方丽等，2012)。本文认同这个概念。实际上，随着人口结构的变化，患有慢性疾病的老年人口骤增，老年人对护理需求比其他年龄阶段都要迫切，西方在建立长期照护服务体系时多以老年人，尤其是失能老人为主要对象，以此应对人口老龄化带来的老年人的长期照护与养老问题。

(二)发达国家(地区)长期照护发展特点

经过发达国家(地区)几十年的长期照护服务体系的发展，目前其体系发展的主要特点为倡导“就地养老”的照护理念，并以连续性照护为目标进行资源整合。

1.倡导“就地养老”的照护理念

国外许多学者认为，“就地养老”是使老年人得到养老机构保健以外的照护，并允许他们留在自己的家中。换句话说，老人应该住在稳定、舒适和熟悉的家庭环境之中，最关键的是，他们应该与社区中的照护设施在地理上接近，以获得他们所需要的支持和服务(Kristina L. Guo，2012)。从政府的角度来说，居家照护和社区照护的成本较之机构照护低，还可以促进照护资源的合理配置。由此，发达国家(地区)的长期照护的模式重心转入居家照护和社区照护，并提出社区居家服务(home- and community-based services，HCBS)的概念。

美国为将居家照护与社区照护更好地整合以达到就地养老的目的，实行了各种住房建设和改造计划，如明确浴室、卧室和厨房可操纵移动设备的建筑面积等(Migette Kaup，2009)；丹麦1987年开始禁盖护理之家，并将已有的护理之家改建为生活辅助设施；澳大利亚在1973年也开始控制护理之家的发展，鼓励居家照护服务。

2.以连续性照护为目标进行资源整合

目前发达国家建立长期照护体系的核心目标是整合以家庭、社区和机构为平台的不同类型的服务来满足老年人持续照护的需求，其目的就是为了连接医疗照护与长期照护服务，保障服务的完整性和连续性，并促进资源配置的合理化、使用的高效化。

日本先后在2005年和2011年对其长期照护服务体系进行了改革，形成了以社区为基础，连接医疗服务体系的综合照护模式(Mie Morikawa，2014)(见表1)。

资料来源：据Mie Morikawa(2014)整理所得。

(三)理论基础

长期照护的建构主要以老年健康学、马斯洛需求层次和福利多元主义作为其理论基础。

机体的衰老是一个不可逆的渐进过程，在不同阶段对环境的适应能力、生理与心理需求有所差异。而随着人口预期寿命的延长，这种差异的层次性愈发显著。长期照护服务体系的构建可以将养老服务资源进行合理的整合与使用，以满足老年人不同的养老服务需求。

马斯洛(Maslow)将人类的需求由低到高逐级划分为生理需求、安全需求、情感和归属需求、尊重需求、自我实现需求五个层次。马斯洛需求层次理论认为，任何一种需要都不会因为更高层次需要的发展而消失，只是对行为影响的程度发生了变化。老年人的生理需要、安全需要已基本得到满足之后，其进一步追求的是来自家庭、社会的情感支持，以及对自身尊严与价值的认同。相应的，对养老服务也从对物质的需要上升到了对个人性化服务的需求，因此，提供的养老服务也理应是多元的、持续的。

福利多元主义是在西方福利国家遭遇危机以后，对传统福利模式(社会福利主要来源于政府)进行改革的一种替代方案。福利多元主义认为社会福利可以由公共部门、社区、家庭以及非营利组织四个部门共同一起承担(Evers A.& Olk T.，1996)，分权化和民营化是福利多元主义理念的核心内涵。福利多元主义正是通过福利提供的多元化途径实现社会团结和社会资源的整合，以此提高福利的供给效率(彭华民，2006)。长期照护服务体系即是在福利多元主义的影响下，提倡由个人、家庭、社会、政府不同主体共同承担养老责任，化解养老需求带给某类单一对象造成沉重压力，实现老年人获得长期照护服务的需求。

三、长期照护的模式

长期照护的模式一般分为以下三类(WHO, 2000)：以家庭为平台的居家照护服务；以社区为平台的社区照护服务；以专门机构为平台的机构照护服务。各个国家和地区的具体建设内容有所不同(见表2)。

资料来源：据Douglas A. Singh(2010), Luis Salvador-Carulla, Javier Alvarez-Galvez(2013), Lina Maria Ellegard(2012), Mie Morikawa(2014), I-chuan Li, Shwu-ling Fann, Huai-Ting Kuo(2011)整理所得。

(一)居家照护

居家照护主要是指老人在家接受照护服务的模式，主要包括两个层次：由家人提供的家庭照护和老人住在家中接受到的居家上门服务，前者为非正式照护，后者是由社区、政府购买、养老机构、医疗机构以及志愿者队伍提供的专业照护服务。居家照护服务的内容非常全面，涵盖了包括日常生活居家服务、居家护理、送餐服务、紧急救援服务和住宅修缮等各个方面。居家照护能使老年人在熟悉的居住环境中得到家人的照顾，为老年人提供精神支持与情感慰藉，利于老年人身心健康，然而一定质量的居家照护对子女而言时间、医疗成本较高，部分家庭难以负担。

居家照护是台湾地区最主要的老年照护方式。台湾地区的各县(市)政府及乡(镇、市、区)公所均设置居家服务支持中心，作为居家服务的组织者，支持中心不仅充当服务中介，还为家庭照护提供者提供咨询，以期更有效地为老年人提供服务。

(二)社区照护

社区照护是指社区提供适当程度的干预和支持，以使人们能获得最大的自主性，掌握自己的生活(曹艳春，2013)。发达国家(地区)的经验显示，即使在人口已经老龄化的社会，也没有哪个国家老年照护机构的老年人口超过这个国家老年人口总数的5%。社区作为联系家庭和社会的服务平台，既能提供老人相对熟悉的生活环境，行动和生活方式自由度高，又避免了单纯依靠子女的家庭照护的局限性；同时，社区照护服务的覆盖面大，可以为社区内绝大多数需要护理的老年人提供服务，并且能够有效地利用社区资源，合理配置并充分利用各类服务设施。

在发达国家(地区)，随着社区照护的快速发展，除在社区内设置相应的日常服务机构、日托照料、活动中心等满足居家老年人日常需求的服务设施外，以老年人需求为目标建设的老年社区也发展蓬勃。在美国，“退休社区”(Retirement Communities)被认为是老人退休后的一种住房选择，采取开放式布局模式，为老年人提供全生命周期的养老服务与设施。从其服务类型来看，主要有以提供休闲生活为目的的“退休新镇”、“退休村”、“退休营地”和以提供医疗服务为目的“老年人照顾中心”、“持续照顾退休社区”。

(三)机构照护

机构照护是指老人集中在养老机构接受照护服务的形式，是长期照护服务中最常见的模式，欧洲国家推行福利制度时，推崇的就是发展各种各样的照护机构。经过20世纪70年代的经济危机之后，发达国家在老年人的长期照护服务方面开始转向市场化。现在西方的老年照护机构不仅仅局限于大型的提供生活照料和医疗护理全方位服务的养老院，很多社区也会兴办一些类似的老年人照护机构，如托老所、社区养老院、生活护理院等，这使社区照护和机构照护的边界变得不那么清晰。老年人集中在专业机构内照护，服务递送直接及时，政府的资金投入集中，管理方便。然而，机构照护集体化、制度化的管理使得老年人生活缺乏自由。此外，机构照护的费用往往超出老年人的经济承受力，使得服务覆盖面窄，社会资源利用率低(徐勤，2007)。

目前，发达国家对机构照护相对成熟的做法是将其划分为不同的层次，以针对不同年龄和不同健康情况的老年人。在英国，老年照护机构可以分为健康老年人居住的老年之家和失能老年人居住的护理之家；日本也根据老年人照护的需要和健康情况的严重程度将机构照护划分为老人日常照料福利设施(特别护理老人院)、老人日常照料保健设施(老人保健设施)和日常照料养老型医疗设施(疗养型病床群)三种类型。

四、长期照护服务体系的支持类型

经济合作与发展组织(OECD)依据克劳斯(Kraus，2011)基于对融资结构(通用、发放救济或混合)和长期照护服务体系的服务提供情况的聚类分析，划分了长期照护服务体系的支持类型(表3)。

资料来源：据Robert Applebaum, Anthony Bardo, and Emily Robbins(2013)整理所得。

(一)全民覆盖

类型Ⅰ的国家开发了国家公共资金资助系统，为老年人提供长期照护全民覆盖。使用包括工资税、个人所得税和(国家、地区与/或地方的)一般收入等一系列的资金来源，为老年人提供家庭和机构服务的全覆盖。这类国家建立了识别和确定长期照护需求水平的系统方法，并建立了一系列的服务选项。其长期照护服务体系通常包括与住房相关的支持性服务选择，以及自主性现金支付选择。整个国家的长期照护服务支持系统旨在协调整合非正式与正式的服务供应商，非正规护理人员则包括无薪和有薪资的专业护理人员。这种类型的国家包括德国、日本、韩国、和荷兰。

(二)混合基金

类型Ⅱ的国家的长期照护服务体系依赖于公共保险与救济资金相结合的策略，采取了一系列的融资方式。这类国家通常有广泛的机构照护服务、社区照护服务以及专门的住房支持服务，如养老院护理，但缺少辅助生活服务和居家服务。非正式护理是长期照护服务体系中的重要组成部分。这种类型的国家包括澳大利亚、加拿大、法国、爱尔兰、西班牙和瑞士。

(三)无公共保险

类型Ⅲ的国家提供一系列广泛的长期照护服务，包括支持性住房、机构照护、居家和社区照护。在这种模式下，没有公共保险基金来提供给长期照护服务体系，其服务对象通常是失能的低收入人群，长期照护服务对象须进行经济评估。非正式护理是该系统的一个组成部分，倡导在使用政府提供的服务之前由家庭成员进行照护。这种类型的国家包括爱沙尼亚、意大利、波兰、罗马尼亚和美国。

(四)公共基金与私人开发相结合

类型Ⅳ的国家支持个人长期照护需求的公共资金非常有限，其逐渐开始鼓励市场化的长期照护服务供应，尤其是在养老院和居家照护领域。这种类型的国家包括阿根廷、巴西、埃及、印度、墨西哥、南非和泰国，老年人的长期照护在很大程度上必须依赖家人和朋友。

(五)无基金、服务少

类型Ⅴ的国家的正式照护服务非常有限，养老院也基本不存在。一般来说，没有为失能老年人提供照护服务的公共资金，长期照护服务在很大程度上由家庭提供。这种类型的国家包括孟加拉国、加纳、肯尼亚、尼泊尔。

五、长期照护服务需求预测

建立一个系统化、网络化的长期照护服务体系需要对未来长期照护服务的需求和利用情况进行预测，以对长期照护服务体系进行适当的规划。目前，发达国家主要采用马尔可夫循环仿真模型树结构(Markov Cycle Tree Structure)来预测年度的长期照护服务需求的方法，预测内容包括每种长期照护服务(正式的和非正式的家庭照护、医疗门诊服务和机构照护等)的年度需求量、满足这些需求所需的资源(非正式照护者、上门医疗服务和床位等)以及相关的成本(Teresa Cardoso，2012)。

该预测模型选定年龄与性别、慢性疾病的类型、日常生活能力、家庭结构、收入水平这五类健康和社会经济特征作为长期照护服务需求的影响因素。首先，通过仿真模型中的短期决策树(Short-term decision tree)预测长期照护服务最初的个人需求量(图1-a)；进而，采用长期马尔可夫模型(Long-term Markov model)对随着时间的推移需要长期照护服务的个体数量进行预测(图1-b)。该预测方法采用的是一种通用结构，可应用于定期收集相关数据的大多数国家，但可能需要根据不同国家的服务需求计划和成本类型进行调整。

注：VLI—低收入人群；NVLI—非低收入人群；CWS—无症状慢性病人；CS—有症状慢性病人；NC—无慢性病人群；D—(日常生活)依赖型人群；ND—非依赖型人群；S—独居者；NS—非独居者；CD—慢性疾病；OC—其他因素

资料来源：据Teresa Cardoso, Mónica Duarte Oliveira, Ana Barbosa-Póvoa, and Stefan Nickel(2012)整理所得。

图1长期照护服务的马尔可夫循环仿真模型树结构

六、结论与启示

在人口老龄化快速发展的今天，长期照护服务体系已经成为发达国家和地区应对老年人的养老和服务问题的主要方式。发达国家和地区的长期照护服务体系发展较为成熟，其居家照护、社区照护和机构照护三种模式综合发展，形成了五种服务体系支持类型，在具体建构时多以科学的需求预测为导向。

受经济发展阶段以及传统观念和家庭结构的影响，中国大陆目前的长期照护服务主要以居家照护为主要类型。目前，机构照护已初具规模，而社区照护的建设则刚刚起步(表4)。同时，相较于发达国家活跃的老年人福利法律体系而言，我国只是在1996年颁布了《老年人权益保障法》，可以说法律法规层面也存在较大空白。结合对国外长期照护理论与方法的研究，对我国的长期照护服务体系构建具有以下启示：

资料来源：据邬沧萍(2012)整理所得。

(1)大力发展社区居家照护，形成多元协作式的发展模式。社区居家照护是目前发达国家长期照护服务体系的主要发展趋势，也将是我国长期照护服务体系的建设重点。融资方式是长期照护服务体系建立的核心问题。中国的长期照护服务体系中，仅机构照护属于多元化的市场运作，然而在整个服务体系的各个方面均需要多元主体的参与。以政府推动促进市场运作，并鼓励民间力量，尤其是非营利组织和志愿者队伍的广泛参与，将各种资金来源进行合理的整合与组织将是中国长期照护服务体系亟须解决的问题。

(2)探索系统高效的老年服务设施规划。目前，发达国家的长期照护服务体系是一个以需求为导向，社区居家照护为重点，服务模式多样化、服务设施及内容多元化、管理信息化的高效整合系统，与医疗卫生系统紧密结合。在我国长期照护服务体系的建立中，城市规划对长期照护服务设施的合理规划将起到关键性的作用。在长期照护服务设施规划前应对其服务需求进行科学预测，掌握设施总供给量，同时依据年龄与性别、慢性疾病的类型、日常生活能力、家庭结构、收入水平等因素对不同地区进行差异化配置；规划以社区层面的服务设施为主，整合各种类型的服务设施，促进资源配置的高效化；注重与医疗卫生设施规划的协调，保持设施使用的连贯性。

(3)完善相关政策法规体系。发达国家的长期照护服务体系建设均伴随着相应的社会保障法律、法规以及老年医疗救助制度和养老保险制度，并对各类服务设施、参与主体进行规范化的管理，以此确保长期照护服务体系的健康化发展。我国的长期照护服务体系建设刚刚起步，各类保障制度有待完善，各类服务的管理规范和标准也尚待统一，需要加快老年人相关福利法规政策制定，确立老年服务机构的建设和管理标准。

[1] 曹艳春、王建云：《老年长期照护研究综述》，载《社会保障研究》，2013(3)。

[2] 戴卫东：《台湾地区人口老龄化下长期护理政策及走向》，载《人口学刊》，2011(4)。

[3] Douglas A. Singh. Effective management of long-term care facilities. Jones and Bartlett Publishers. 2010.

[4] Evers A.& Olk T. Wohlfahrts Pluralismus: Vom Wohlfahrts Staat Zur Wohlfahrts Gesellschaft, Opladen. 1996.

[5]郭竞成：《居家养老模式的国际比较与借鉴》，载《社会保障研究》，2010(1)。

[6] Harris-Kojetin L, Sengupta M, Park-Lee E, Valverde R. Long-term care services in the United States: 2013 overview. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2013.

[7] 黄方超、王玉环：《老年人长期护理模式研究进展》，载《护理学杂志》，2010(19)。

[8] I-chuan Li, Shwu-ling Fann, Huai-Ting Kuo. Predictors of the utilization of long-term care (LTC)services among residents in community-based LTC facilities in Taiwan. Archives of Gerontology and Geriatrics 53: 303-308. 2011.

[9] Kristina L. Guo, Richard J. Castillo. The U.S. Long Term Care System: Development and Expansion of Naturally Occurring Retirement Communities as an Innovative Model for Aging in Place. Ageing 37: 210-227. 2012.

[10] Lina Maria Ellegard. Making Gerontocracy Work: Population Aging and the Generosity of Public Long-term Care. Applied Economic Perspectives and Policy 2: 300-315. 2012.

[11] 娄方丽、尚少梅：《“Long-term care”概念辨析》，载《护士进修杂志》，2012(22)。

[12] Luis Salvador-Carulla, Javier Alvarez-Galvez, etc. Evaluation of an integrated system for classification, assessment and comparison of services for long-term care in Europe: the eDESDE-LTC study. Health Services Research 13:218. 2013.

[13] Mie Morikawa. Towards community-based integrated care: trends and issues in Japan’s long-term care policy. International Journal of Integrated Care 10-1-114772. 2014.

[14] Migette Kaup, MArch. Life-Span Housing for Aging in Place: Addressing the Home as an Integrated Part of the Solution to Long-Term Care in America. Seniors Housing & Care Journal 1: 101-113. 2009.

[15] 彭华民、黄叶青：《福利多元主义：福利提供从国家到多元部门的转型》，载《南开学报(哲学社会科学版)》，2006(6)。

[16] Robert Applebaum, Anthony Bardo, and Emily Robbins. International Approaches to Long-term Services and Supports. Genertations-Journal of the American Society on Aging 1: 59-65. 2013.

[17] Robyn I. Stone, Susan C. Reinhard. The Place of Assisted Living in Long-Term Care and Related Service Systems. International Journal of Integrated Care 10-1-114772. 2014.

[18] Rosalie A,Krane,Robert L,Kane.Long-term care:principles,programs,and policies.New York:Springer Pub.Co.1987.

[19] Teresa Cardoso, Mónica Duarte Oliveira, Ana Barbosa-Póvoa, and Stefan Nickel. Modeling the demand for long-term care services under uncertain information. Health Care Manag Sci 15:385-412. 2012.

[20] WHO Study Group. Home-Based Long-Term Care. WHO Technical Report Series 898. 2000.

[21] 邬沧萍、杜鹏主编：《老龄社会与和谐社会》，北京，中国人口出版社，2012。

[22] 谢波、周婕：《我国城市养老设施发展的政策与规划指引》，载《规划师》，2013(10)。

[23] 徐勤、汤哲：《我国长期护理的现状与趋势》，载《人口与经济》，2007(2)。

[24] 张笑天等：《城市老年人长期照护保障体制探讨》，载《中国卫生事业管理》，1995(9)。

(责任编辑：H)

Long-term Care System Models in Developed Countries

and Regions and Its Enlightenment to China

ZHOU ChunshanLI Yixuan

In the context of rapid population aging, long-term care system is one of the major ways to tackle the prominent issues about caring the aged population in developed countries. Present paper reviewed the previous study on long-term care system and analyzed several practical cases in developed countries, the research findings are as followed:(1)Long-term care system aims to integrate resource by continuously caring,and it complies with the concept of "aging in place" and three different implementation models can be identified- home-based care, community-based care and institutional care;(2)Base on different financing structure and service, support systems and services of long-term caring can be divided into five categories;(3)The "Markov Cycle Tree Structure" model is the most common way of estimating the service demand. In the last section, based on the complexity of Chinese aged caring system, we suggest that:(1)multivariate cooperative model should be established;(2)systematic planning is essential for facilitating the construction of service system;(3)institutional and legislative supports is the key for aged caring system.

long-term care system，population aging，system construction，demand prediction

*本文系国家自然科学基金项目(项目批准号：41271182)成果。