论缄默知识与医学生临床实践能力

史卫红+马林伟+李卫勇+侍杏华

摘要：波兰尼的缄默知识理论在西方多个学科领域产生巨大影响，医学学科中蕴含大量缄默知识。缄默知识与临床实践能力密切相关。这种特性突显了临床医学领域中掌握独特的个体性的"缄默知识人才"的重要性，针对医学生缄默知识的特征，在教育上要采取一系列措施增加缄默知识的汲取及转化，是医学教育的重要内容。

关键词：缄默知识；医学教育；临床实践

1缄默知识的涵义和特征

缄默知识理论是1958年由英国科学家、哲学家波兰尼在其《人的研究》一书中首先提出的："人类有两种知识，通常所说的知识是用书面文字或地图、数学公式来表达的，这只是知识的一种形式。还有一种知识是不能系统表述的，例如我们有关自己行为的某种知识，如果我们将前一种知识称为显性知识的话，那么我们就可以将后一种知识称为缄默知识。我们可以说，我们一直隐隐约约地知道我们确实拥有缄默知识[1]。"波兰尼还提出一个著名的认识论命题："我们所认识的多于我们所能告诉的[2]。"其含义就是说人类通过认识活动所获得的知识包括了他们可以运用言语、文字或者符号的方式加以表达的知识-显性知识，但是不仅如此。在这些知识之外，还有一种不能或者很难用言语、文字或者符号表达的知识--缄默知识，它们共同构成了人类知识的总体，是一种与认识者个体无法分离的知识，在认知过程中，它们同等重要。人们在教育活动中只有以缄默知识为基础，才能意识到自己的理智力量，它支配着整个的认识活动，是人们获得所有显性知识的"向导"，就是说，缄默知识和显性知识之间是可以互相转化的。斯腾伯格认为，所谓缄默知识这一术语是指智力行为的隐性基础："我们把缄默知识定义为有助于目标达成但环境不支持其传递的知识。简而言之，缄默知识是人们成功所需要的，但未被明显地传授，而且往往甚至不能用词语表达。这样的知识在个人选择、适应、改造一般环境中是很重要的[3]。"中国人常说，"纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行"、"眼高手低"讲的就是这个道理。

缄默知识具有存在的无形性、对主体的依附性和内居性以及独特的个性等特征。人类的默会知识远远多于明确知识，而且有着不同于明确知识的显著特征：①缄默知识是镶嵌于实践活动之中的，是情境性的和个体化的，常常是不可言传的；②缄默知识是不能以正规形式加以传递的；③缄默知识是不能被加以批判性反思的[4]。因此，缄默知识在实践活动中的作用尤为重要。

缄默知识这一概念引入我国的时间不长，但很多学者已经对缄默知识进行了介绍和研究。这一概念的译法也有多种，如北京师范大学石中英教授将之称为缄默知识，还有的学者将其译为"默会知识"、"缄默知识"、"意会知识"、"隐性知识"等，这些也反映了这个概念本身内涵的丰富性。随着后现代知识体系的出现，缄默知识引起教育家和教育学家们的充分关注，成为教育教学中一个不可忽视的因素。

2临床实践的特点和"缄默性"

2.1实践知识本质属性 实践性是在技能培养过程中，许多经验和技巧往往难以表述，常常要通过言传身教，在长期实践中反复体验、感悟，才能掌握；技能的培养受到个体的常识、直觉和兴趣的影响，很多时候取决于个体的自我构建，而不仅局限于课堂的传授。因此，缄默知识的情境性、实践性和个体建构性等特征，为实践知识本身的特征提供了很好的解释与说明。

"做中学"由美国教育哲学家杜威所提出，在其教学理论中，真实的情境体验和让学生自己发现学习成为必要的因素，学生自己成为学习的中心，这与缄默知识的获得途径不谋而合，缄默知识的获得过程就是实践的过程，亦为实践性教学建立了基础。

我国学生与发达国家学生在创新意识和实践能力方面差距十分明显，这其中一个重要原因就是：我国学生只是对书本中的基础知识掌握得比较扎实，而对书本以外的知识（包括很多默会知识）掌握得较少。这与我们教学中一直注重让学生从书本中获取知识不无关系。哈佛大学校徽上的三本书，前两本是打开的，最后一本是合着的。含义是在人生所摄取的知识中，有2/3是可以在书中找到的，而还有1/3的知识是书中所没有的，是需要学生到社会中去亲身体验得到 的。在杜威所受到的教育中，最重要的部分是在课堂外面获得的。杜威自己后来也这样说：总的说来，影响我思想的一些力量，来自于人和环境超过了来自于书本[5]。如前所述，人类知识按其外在化的程度可分为明确知识和默会知识，它们就像一座冰山的两个部分，前者浮出海面，后者则在下面托起整个冰山。从根本意义上说，人们只是在行使默会能力的过程中附带地使用明确知识，只有借助默会知识的力量，人类所有的明确知识才得以发生和发展，人类的知识创新才有根基。默会知识深深地镶嵌于人类的实践活动之中，只有通过在行动中的体验才能达到学会和提高的目的。

2.2临床实践的特点 临床实践是理论、技术和实践三者的融合，对医生的个人能力要求很高。同样的医学知识，在不同层次医生手中，其价值是不一样的。其原因就是高明的医生除了显性知识外，还有充足的缄默知识；而不高明的医生，在显性知识上掌握的可能和高明的医生一样，但是在缄默知识上，可能相差很大。因此，临床实践，除了显性知识的传授外，还要注意缄默知识的传授，而后者可能更为重要。医者以人为对象，除了"标准中心化"以外，还有"人的个体化"。由此，要求临床实践必须有着与显性知识不同而适用于缄默知识的教育模式。

缄默知识没有较清晰的结构，是一种非结构性知识。临床实践的知识也可分为结构性知识和非结构性知识。课本总结几千年来的学术成果，又经过教材编写者的整理，形成明晰而有条理的知识，可以看作是一种结构性的知识。但是教育仅靠传授结构性的知识是不够的，不能适应临床的需要，这是因为知识结构中还包含大量的"非结构性知识"，这些知识与规范的、有系统的结构性知识（如概念、原理、方法论）不同，是在具体情境中形成的，并与具体情境直接相连的、不规范的甚至是非正式的知识和体验。这些非结构性知识很难写到课本上，很难条理化和明晰化，很难通过讲授的形式传授。但是这些非结构知识对于医学生来说，又是非常重要的。而目前教育模式主要是以有形的知识传授为主的，是认知型的，这样就忽略甚至阻断了缄默知识、非结构性知识的传授。

重视医学生实践教学的目的不仅仅是为了应用与检验显性知识，而且更是为了从中获得在课堂里学习不到或无法理解的相关默会知识。心灵的默会能力代表了人获得和拥有知识的终极能力。默会知识是自足的，而明确知识则必须依赖于被默会地理解和运用。

3培养医学生的临床实践能力，增强缄默知识的吸收和转化

既然缄默知识难以传播，我们通过临床实践增强缄默知识的"激活"。在医学的发展历程中，实践的方式和其它学科相比，更具有层次性，表现了不同的特色，在医生的成才过程中，都要先经历一个传、帮、带的过程，看其他专家诊治疾病的过程，在这一过程中，病案记录和临床所见往往是其头脑中储存的缄默知识的重要组成部分，通过这种层次的递进和引导，达到对缄默知识向显性知识的转化和传播。很多的医家重视病案在教学中的作用，其实就是着眼于病案记载的显性知识向缄默知识的引渡作用，促进思维模式的转变，在潜移默化中增进他们的临床能力因此，临床实践是实现缄默知识和显性知识相互转化的并不断提升自身能力的桥梁。

但缄默知识储存在潜意识中，不能用意识加以保持和提取，无法用语言来表述，但能在适当的情景下自动激活，自行发挥作用。在临床上，大脑中储存的知识在缄默知识的调动下，自动地激活和整合，是缄默知识的一致性集结，这种集结达到一定程度的时候，顿悟就产生了。人的许多高级的心理活动，比如创造、灵感、顿悟等等都离不开这种缄默知识的支撑。经验丰富的医生在临诊时，他所施展的医术背后，就已经是调动了、激活了大量的缄默知识。而对于初涉临床的医生，虽然掌握了很多显性知识，但在临床实施上，由于缄默知识储备少，无法为显性知识的运用提供转化的平台[6]，因此寻求有效途径促进临床医学生实践中缄默知识储备成为必要。

3.1学徒关系模式 由于缄默知识主要依赖个体的行为、体验、直觉等，明显缺乏公共性的特征。因此，很难在社会中通过正规的形式如制度化教育，大众传媒等进行传递。学徒制是获取缄默知识的一个有效渠道，徒弟在师傅的示范下细心观察、模仿，随着时间的推移，不知不觉中学会了各种缄默知识，包括那些连师傅本人也不外显知道的知识。临床的主任-主治-住院-实习带教模式，也是师徒模式的一种。这种模式不同于课堂上的说教式教学，而是采用观察、交流、训练、尝试，最后逐渐地接近成功的办法。医学知识与技能的传授是镶嵌在每个生动的情境中进行的并在解决真实复杂病例中得到学习传承，斯古尔认为，通过学徒关系模式的互动而获取的缄默知识，是由于经历了与专家同样的练习和与专家同样的思考[7]。因此，加强与专家接触和师徒互动是增长医学缄默知识的重要策略之一。

3.2内隐学习 内隐学习是区别于传统外显学习的一种学习方式，它是主体通过与环境的接触，无目的、自动地、不知不觉地获得事件或客体间结构关系的过程。它有三个本质特征即自动性、抽象性和理解性[8]。内隐学习所获得的主要是缄默知识它与外显学习共存于任何一次学习过程之中。在常规情境下，外显学习占主导地位。但在情境多变、紧张应激、事物结构高度复杂、关键信息不明确、个体生理条件差，例如精神失常、大脑病变、神经受损的学习情境中，内隐学习要明显优于外显学习[9]。且通过内隐策略习得的技能能够保持相对较长的时间并有利于复杂技能的掌握，以及对各种应激条件的适应，这对医学教育有很大的启发性。如医学生初期接触患者，对患者的主诉和临床症状是零散的，不能进行系统的分析，作为初学者其认知离诊断任务是很遥远的。经过上级医生的分析把临床症状和体征系统地结合到一起，对疾病的诊断形成了初步印象。当这些过程被观察及通过病历记录，结合理论知识，会潜移默化地把让医学生学会思考、诊断[10]。

这提示医学技能的学习应尽量使用内隐学习方式，而不是外显学习，除课堂教学外还应加强校园-医院-科室文化建设。将学生置身于大量的情景中学习熏陶，使他们在不知不觉中获得学科以内和以外的经验，学生可能一时无法将体会清楚地表达出来或许根本没意识到自己已经学会某种知识，但这种学习过程不内隐而学习产物内隐的现象却广泛存在于生活学习中。

3.3行动导入 医学是最典型的合作专业，任何一个相对复杂或严重病例的诊治都不可能由某个医生独自来完成，必须依赖其他专业的配合支持和本专业其他人的协作。换言之，小组合作是临床医学最基本的、最主要的运作和存在模式。行动学习不是简单的做中学或学中做，而是要激发受教育者全身心投入学习并通过练习使知识内化于自己的知识体系中。杜威曾指出，在农民、水手、商人、医生和实验室实验人员的生活中，知识从来不是远离行动的[11]。一个成功的医生是在诊疗过程中不断的积累经验和知识的过程中成长起来的，如果没有了患者，医生就会失去意义。很多人走入临床后，在外部力量如纪律、考试、就业等的强迫下刻苦努力取得显性知识的优势常会荡然无存。学会行动和学会参与是医学生提升主体性，获取缄默知识的重要方式之一。但在医学实践中要注意在专家指导下的，合法的边缘参与，正如波兰尼所说："要把自己培养成医疗诊治医生，你就得在专家的指导下经过长期的实践"。除非一位医生能辨认出某些症状，否则，他阅读关于涉及这一症状的症候群的描述就毫无用处。他必须亲自识别这种症状，只有通过示例反复听诊被权威地认为有此症状存在和无此症状存在的病例，直到他完全区分出这两种症状的不同并能在实践中令专家满意地演示他的知识，他才能学会这种知识。为此，合法的边缘参与应该是医学生获得知识的常规机制。

学生将已经积累的知识在实践过程中配合观察学习，模仿观摩逐步通过操作表现出来，这就是职业社会化中专业知识从量变到质变的过程。这期间，学生可以获得临场经验，增强应变能力。学生有了更多的接触各种社会教学资源和实际问题的机会，有了更多在实践中自己解决问题的冲动和行动，促进了书本知识与经验知识、学科知识与学科方法的融合；学生在问题解决过程的反思活动中，体验到了对思维的展开、追踪以及监控的过程，体验到了知识与方法的生长过程，从而加深了对知识的理解。杜威总结："总的说来，影响我思想一些力量，来自于人和环境超过了来自于书本"[12]。

3.4强化病案系统性分析 病案以其具体的病例生动再现了历代医家的诊疗过程，病案中不仅包含患者基本信息、症状、体征，还包含医者的针对患者信息的认知，和诊疗的全过程。品读病案并深入研究病案中的诊疗思路，并与临床实践结合起来才能收到事半功倍的效果。

应在病案研究过程中增强对医者综合构象的认知，在病案的信息研究和整理方面应注重医案本身系统性、层次性和多样性，才能在应用上为临床医生和医学生的学习和科研提供更为便利的支持，有利于其医学临床实践过程中的知识转化。

总之，从根本意义上说，人们只是在行使默会能力的过程中附带地使用明确知识，只有借助默会知识的力量，人类所有的明确知识才得以发生和发展，人类的知识创新才有根基。默会知识深深地镶嵌于人类的实践活动之中，只有通过在行动中的体验才能达到学会和提高的目的。通过扩展科学研究，把我们直接引向了人的有知觉的、创造性的和负责任的生命。

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[12]夏登杰.缄默知识特征及其在教育中的实现途径[J].南京理工大学学报（社会科学版），2009，22（4）：106-110.编辑/申磊