基于微创理念下环状混合痔选择性切除术临床研究

牛秀德

(江苏省无锡市惠山区人民医院肛肠科，江苏 无锡 214187)

环状混合痔是肛肠科临床常见病，亦是痔病中重症，患者往往以脱出、肿痛或嵌顿等主诉就诊，保守治疗效果局限，临床治疗以手术为主，中医传统术式以外剥内扎术为主，可有效减轻或消除患者的相关临床症状，但存在术后肛门疼痛、肛缘水肿及继发性出血等问题［1－2］。近年来，临床医生在微创微痛无血理念指导下不断寻求一种微创术式。笔者基于微创理念对68例环状混合痔患者进行选择性切除术，并与中医传统外剥内扎术治疗68例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部136例均为2010－01—2014－01我院肛肠科住院患者，随机分为2组。治疗组68例，男32例，女36例;年龄最大67岁，最小 19岁，平均(39.18±6.54)岁;病程最长13.25年，最短 1 个月，平均(1.05 ±0.13)年;主要临床症状:肿痛52例，便血37例，脱出68例。对照组68例，男33例，女35例;年龄最大65岁，最小20岁，平均(37.28±5.38)岁;病程最长11年，最短1.5 个月，平均(1.12 ±0.09)年;主要临床症状:肿痛56例，便血36例，脱出68例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及排除标准 参照《实用肛肠外科学》［3］中环状混合痔的诊断标准确诊。排除慢性炎症性肠病、结核病、糖尿病等影响创面愈合的相关性疾病及合并有严重原发病或精神病患者。

1.3 治疗方法 2组均予常规血液、心电图、B超及胸部X线摄片等检查及术前相关准备。

1.3.1 治疗组 予选择性切除术。患者麻醉成功后，左或右侧卧于手术台上，常规碘伏消毒手术野，铺巾，彻底消毒肛管及直肠下段，指诊肛管及直肠下端无异常肿物，首先设计选择好切口，用组织钳提起选择切除点的痔核外痔皮肤部分，用电刀切开该点痔核的外痔部分，沿括约肌表面向上切至齿线上内痔顶端后，采用“防波堤”式［4］电凝技术截断整个痔体，同法处理选择的其他痔核，一般选择4～6个痔核切口为宜。然后对切口间的痔核的内痔部分进行结扎，保证结扎的内痔分布在不同平面上，置入引流管，填塞敷料，外以无菌纱布固定。

1.3.2 对照组 予中医传统外剥内扎术。麻醉准备同治疗组，首先用组织钳提起混合痔核外痔皮肤部分，做一“V”型切口，沿括约肌表面向上剥离至内痔顶端，用7－0丝线在痔块根部缝合结扎，切去痔核残端，同法处理其他痔核。修剪创缘使其引流通畅，并充分彻底止血后，置入引流管，填塞敷料，外以无菌纱布加压固定。为防止术后肛管狭窄，需合理设计切口，使每切口间充分保留黏膜桥和皮桥，尽量少切除健康皮肤、少结扎黏膜，且结扎多个痔核根部时需使其分布不在同一水平面。

1.4 观察指标 ①术中时间:采用分钟计时;②术中出血量:方法采用记数手术过程中使用纱布前后重量之差值的总和，单位为g，并按照比重1.0换算成mL;③首次排便时肛门疼痛程度:采用疼痛视觉模拟量表评分(VAS)［3］评估患者术后首次排便时肛门疼痛情况;④创面愈合时间:由2名肛肠专科医师判断共同认为创面完全上皮化为准，并记录其与手术日的时间差;⑤并发症发生情况:严格记录2组患者手术后并发肛门水肿、肛门坠胀、继发性出血及尿潴留等发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，2组间的比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术中观察指标及创面愈合时间比较见表1。

由表1可见，治疗组创面愈合时间较对照组提前(P＜0.05)。

表1 2组术中观察指标及创面愈合时间比较±s

表1 2组术中观察指标及创面愈合时间比较±s

与对照组比较，*P ＜0.05

23.51 ±4.53 21.03 ±3.81术中出血量(mL) 28.54 ±3.95 29.03 ±4.12创面愈合时间(d) 17.62 ±4.58*术中时间(min)27.39 ±5.64

2.2 2组术后并发症发生情况比较 治疗组68例，发生尿潴留6例(8.82%)，肛门坠胀1例(1.47%)，排便困难 3 例(4.41%)，肛门水肿 2例(2.94%);对照组68例，发生尿潴留13例(19.12%)，肛门坠胀 4 例(5.88%)，排便困难 10例(14.71%)，肛门水肿 9 例(13.24%)，继发性出血6例(8.82%)。治疗组术后并发症发生率低于对照组(P＜0.05)。

2.3 2组术后首次排便时创面疼痛程度比较见表2。

表2 2组术后首次排便时创面疼痛程度比较 例(%)

表2 资料经秩和检验，治疗组术后首次排便时创面疼痛较对照组轻(P＜0.05)。

3 讨论

环状混合痔患者临床症状明显，非手术疗法可能暂时缓解相关临床症状，但易复发，临床治疗效果满意度不高，故目前国内外治疗本病的方法还是以手术为主。正确的手术方案能够快速有效地消除临床相关症状，疗效立竿见影，且具有疗效维持时间长、复发率低及患者满意度较高等优点，是医师和患者均愿意选择的治疗方案［5－7］。其手术方式有中医传统的外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切术、闭合式痔切除术及闭合式环形痔切除术等，但临床报道均存在各种不同的手术并发症，如肛门水肿、大便困难、肛门疼痛明显或肛门坠胀等，且愈合时间延长，严重影响患者术后恢复，降低了患者对远期疗效的满意度［8－9］，因此临床肛肠科医师不断寻求一种疗效确切、并发症少、损伤小且远期疗效满意的微创术式。

随着临床医学的不断发展及人文医学的不断进步，具有损伤小、出血少、痛苦小、恢复快等特点的微创理念一直是现代临床医师追求的目标。笔者在这种微创微痛无血理念的指导下，采取随机对照临床试验来观察选择性切除术的临床疗效及优势所在。结果发现治疗组患者采用选择性切除术能够有效缩短创面愈合时间，减少手术后尿潴留、肛门水肿及坠胀等并发症的发生率，考虑其原因可能为该术式采用合理设计切口，选择性切除病情较重的混合痔核，并结合间断错落结扎部分内痔技术，从而有效防止因结扎点过多引起的肛管狭窄、坠胀及水肿等并发症。且因选择性设计切口，减少了手术本身给患者带来的损伤，使手术后创面愈合时间提前。治疗组患者手术后继发性出血的发生明显少于对照组患者，其原因可能是在手术中采用电刀在混合痔的痔体根部进行“防波堤”式的凝固技术，即在拟截断处近端行电凝技术，然后在拟截断处凝固、截断痔体，这样可有效防止术后断端继发性出血的可能。

传统环状混合痔的手术方式由于术中切口选择不合理，术中损伤肛门括约肌较严重，结扎痔体较多，或操作不规范等因素易造成患者术后肛门疼痛程度严重，尤其以患者术后首次排便时较为明显，严重者甚至因肛门疼痛而发生晕厥、休克［10－11］。而笔者观察基于微创理念下的环状混合痔选择性切除术患者术后首次大便时肛门疼痛情况明显改善，优于对照组(P＜0.05)，主要得益于环状混合痔选择性切除术能够有效切除病情严重的痔核，且采用“防波堤”式的凝固技术保证术中止血彻底，术野清晰，尽可能完全剥离内痔静脉团或血栓，减少括约肌的损伤。

环状混合痔选择性切除术基于现代医学微创微痛无血理念的指导，有效消除环状混合痔患者的相关临床症状，具有损伤小、出血少、疼痛轻、并发症少及术后愈合快等优点，值得临床推广应用。

［1］ Agbo SP.Surgical management of hemorrhoids［J］.J Surg Tech Case Rep，2011，3(2):68 －75.

［2］ Yang J，Cui PJ，Han HZ，et al.Meta － analysis of stapled hemorrhoidopexy vs LigaSure hemorrhoidectomy［J］.World J Gastroenterol，2013，19(29):4799 －4807.

［3］ 张有生，李春雨.实用肛肠外科学［M］.北京:人民军医出版社，2009:148－155.

［4］ 朱江帆.普通外科内镜手术学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:24－26.

［5］ 美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会.痔诊断和治疗指南(2010修订版)［J］.中华消化外科杂志，2012，11(3):243 －247.

［6］ 赵文良，张剑平，彭军良.手术治疗环状混合痔进展［J］.中医外治杂志，2013，22(2):54 －56.

［7］ 罗超兰，喻世万，周毅，等.痔切除伴肛门成形术治疗环状混合痔的临床研究［J］.中国中医急症，2013，22(7):1140 －1141，1176.

［8］ 王元钊，杨旭，叶妮，等.侧卧式中药熏蒸治疗混合痔术后肛缘水肿的疗效研究［J］.辽宁中医杂志，2013，40(12):2490 －2491.

［9］ 高峰，钟毓杰，史勇，等.芍倍注射液与复方亚甲蓝长效止痛剂对防治环状混合痔外剥内扎术后并发症的临床研究［J］.中国医药导刊，2012，14(1):51－52，44.

［10］ 于靖亮.中药熏洗对环状混合痔术后水肿、疼痛的治疗现状及研究进展［J］.吉林中医药，2010，30(4):365－366.

［11］ 何剑平，张锡滔，李鸥.穴位埋线联合静脉镇痛治疗混合痔术后疼痛的临床观察［J］.世界中西医结合杂志，2013，8(1):47 －49.