早期经口喂养对脑卒中伴中度吞咽障碍患者吞咽功能恢复的临床效果观察

方萍 岳明 石苗苗 聂燕茸

（安徽省六安市第二人民医院神经内科，安徽 六安237008）

卒中后1周内、恢复期内吞咽障碍脑卒中患者营养不良的发生率是吞咽功能正常的脑卒中患者的2.425和2.445倍［1］。伴吞咽障碍的脑卒中患者早期进行肠内序贯营养支持及有效的护理，可减少营养不良及并发症的发生［2］。本研究通过对62例脑卒中伴中度吞咽障碍患者行尽早拔出胃管经口喂养干预，旨在促进吞咽功能的恢复同时不影响患者营养状况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年4月-2014年8月入住我科的脑卒中伴中度吞咽障碍62例患者。纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管疾病会议通过的标准［3］，经头颅CT 或MRI证实的初发患者。（2）意识清楚，生命体征稳定，配合治疗。（3）患者自愿参加该研究。（4）排除严重心肾等脏器疾病。（5）排除住院时间少于20d的病例。所有病例入院当天由专科护士进行吞咽功能检查、饮水试验评估，确诊为中度吞咽功能障碍。62例患者随机分为观察组30 例，其中男19例、女11例，年龄（60.57±9.16）岁，脑梗死22例、脑出血8例；对照组32例，其中，男21例、女11例，年龄（58.13±9.51）岁，脑梗死23例、脑出血9例。两组患者年龄、性别、病情、营养状况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者除进行常规鼻饲，吞咽功能训练外，观察组由责任护士鼻饲流质（整蛋白肠内营养剂，320g），病情稳定入院5d后拔出胃管，改经口喂养由专科护士统一指导给予的黏稠液体。对照组鼻饲流质（整蛋白肠内营养剂，320g），病情稳定入院14d 后拔出胃管，再改为由专科护士统一指导给予的黏稠液体。

1.3 评价标准

1.3.1 吞咽功能康复评价标准 脑卒中患者吞咽障碍的严重程度分级标准参照洼田氏饮水试验［4］，在入院当天对患者评定吞咽功能。患者坐位时饮30mL温开水，观察饮水时间与状况：正常为5s内将30mL温水一饮而尽，无呛咳；轻度为5s内将30mL温水一饮而尽，有呛咳；中度为5～10s内2次以上将30mL温水喝完，有呛咳；重度为10s内不能将30mL温水喝完，多次呛咳。吞咽障碍如仍为中度，无效；中度转为轻度为好转；未治愈=无效+好转。治愈为吞咽障碍中度转为正常。

1.3.2 营养支持评价标准 体质量指数（BMI）=体质量／身高2，BMI≥18.5 为正常；三头肌皮褶厚度（TSF）的测量：患者上臂下垂，取上臂背侧中点，即肩峰到尺骨鹰嘴中点上方1～2cm 三头肌处，测量者用拇指和食指将皮肤连同皮下组织捏起，然后用皮褶计测量根部厚度，夹2～3s后读数，连续测3次取平均值，正常参考值男性8.3 mm，女性15.3mm，大于正常值90%为正常；血清白蛋白≥35g／L为正常。BMI、TSF、血清白蛋白任何一项低于正常值下限，判定为营养不良。

1.4 观察指标 两组患者住院20d后，观察吞咽障碍治愈效果及营养支持效果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者观察指标比较 见表1。

表1 两组患者观察指标比较 例（%）

3 讨论

3.1 两种喂养方式对脑卒中伴中度吞咽障碍患者吞咽功能恢复效果 卒中后吞咽障碍指患者主诉因咽部的影响而对食物的吞咽发生困难，或吞咽时发生呛咳或哽噎，表现为鼻返流或鼻音，吞咽阶段延长，吞咽反射延迟或缺乏，喉关闭不良时则出现进食时呛咳或气梗、误吸，吞咽后咽部滞留，误吸后咳嗽及食物梗在喉部感［5］。早期脑卒中后易发生脑水肿并发症，经口喂养易引起呛咳，诱发颅内压增高，不建议经口喂养。但长期鼻饲患者由于胃管的存在改变消化道生理环境：一方面留置胃管后异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增多；另一方面胃管的留置使食管下段括约肌相对关闭不全，胃管的留置又进一步减弱了吞咽反射。脑卒中患者，发病后3～5d为脑水肿高峰期最巅峰出现，后逐渐下降。本研究在脑水肿最高巅峰期后，即入院5d后，患者病情稳定，意识清醒，拔出胃管，改经口喂养，及时调整为自然生活方式，正确的喂养方法以及患者的配合，避免超早期经口喂养易引起患者呛咳，误吸，诱发颅内压增高并发症；避免长期鼻饲导致咽喉肌废用性萎缩；同时经口喂养能保持患者鼻腔、口腔、咽部的卫生和舒适感，在患者心理上能使自我病重的感觉大大地减轻，从而增强患者主动康复的能力和疾病恢复的自信心。两组患者吞咽障碍治愈效果比较有统计学意义（P＜0.01），说明早期经口喂养利于吞咽功能的恢复。

3.2 两种喂养方式对脑卒中伴中度吞咽障碍患者营养支持效果比较 两组患者入院20d均较入院时的营养不良发生率高，需注重住院期间的营养宣教。对照组与观察组营养不良发生率分别为34.4%、40.0%。两组间差异无统计学意义（P＞0.05），说明无论是早期经口喂养还是鼻饲喂养干预法，对脑卒中伴中度吞咽障碍患者的营养不良发生率影响差异不大。

［1］ Foley NC，Martin RE，Salter KL，et al.A Reviwe of the Relationship between Dysphagia and Malnutrition following Stroke［J］.J Rehabil Med，2009，41（9）：707-713.

［2］ 凌卫仙，欧小凡.脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会［J］.护士进修杂志，2013，28（12）：1126-1128.

［3］ 全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经学杂志，1996，29（6）：1379.

［4］ Rowat A.Malnutrion and Dehydration after Stroke［J］.Nurs Stand，2011，26（14）：42-46.

［5］ 宋志香.延髓麻痹患者吞咽障碍的康复治疗［J］.中华物理医学与康复杂志，2004，26（9）：548-550.