区域性危重患者院际转运风险管理预警机制探讨

潘旗开 王月芹 刘延锦 徐艳

（1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州450052；2.河南省人民医院，河南 郑州450003）

近年来，随着优质医疗机构分布不均，城乡医疗服务体系由相互孤立向衔接方向的发展进程缓慢，区域间医疗水平存在很大差异。加之特殊患者救治需求的不断增加，异地转诊救治应运而生，各地120急救中心承担院际转接任务逐年递增，远程转诊危重病人将会是现阶段我国院前急救工作的发展趋势［1］。我院急救中心是国内一流“五位一体”的自主型模式急救中心，自成立以来，为打造“中西部急、危、重症及疑难疾病诊治中心”，成立院际危重患者转运中心，定位于中原地区疑难危重症患者的转运与救治。为此，作者对构建区域性危重患者院际转运风险管理机制进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集郑州大学第一附属医院急诊医学部2008年7月—2013年7月749 例院际转诊（指超出郑州市周径50km 范围的转诊）的临床资料。主要以创伤、神经系统、心血管系统、消化系统、呼吸系统、血液系统等系统疾病为主的危重症患者和急性感染、中毒、高危孕产妇等。

1.2 方法

1.2.1 转运决策与知情同意 重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。院际转运需由转出医院主管医师和接收医院转诊医师共同商议，转诊医生应详细了解病情，转运的目的，作出评估，决定是否转运。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者及家属的知情同意并签字，填写急危重症患者知情转运同意书与危重症患者院际转运交接记录单。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。紧急情况下，为抢救患者的生命，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下（例如挽救生命的紧急转运），可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

1.2.2 患者的病情评估 转诊医生查看患者生命体征是否平稳。若生命体征明显异常，应先给予相应的现场抢救，稳定生命体征（包括呼吸、循环、血压、血氧、体温等），纠正酸碱紊乱等，待生命体征稳定后方可考虑转运。

1.2.3 转运资质 （1）转运车辆质量：目前我院转运中心有重症监护型长途远程转运车2辆，车辆参照救护车行业标准《救护车》（WS／T292-2008）C型车配置，车内仪器设备配备参照《急诊科建设与管理指南（试行）》中有关急诊重症监护室的要求配备仪器设备。（2）人员资质：转运人员应是接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员，如转运护士须通过河南省急诊急救专科护士培训与河南省急诊急救重症专科护士培训。

1.2.4 转运前风险防范

1.2.4.1 建立院际转诊制度 参考中国重症患者转运指南（2011），涵盖院际转诊的接诊制度、病情告知制度、设备维护、转运车使用制度、交接班制度等。并以文书形式要求全科医护司人员严格遵守；院际转诊一般由医生、护士和司机各一名分工负责，各司其职，护士负责统一协调管理。

1.2.4.2 转运前常规准备 （1）转运车车况、所处路况环境不定，急救舱内受空间所限，车载设备有限，每次转接都要充分考虑，救治设备备齐，检查氧源、电源，注重细节，做好应对举措。（2）带全转诊、检查资料，出院小结，转运前就要落实接收医疗机构，提前明确；途中护理记录齐全，有助于做好患者交接工作，避免不必要的误会。（3）通讯畅通是保证转运的前提［2］，我转运中心实现转运车辆与转运中心实时通信，“面对面”沟通，提供了高效、快速的优质服务。

1.2.5 转运前风险防范 （1）不可忽视的危险因素和特殊的临床表现。接诊时的仔细检查和近两日的病情了解最为重要。容易被忽视的问题主要有：1）体温，持续2d的发热患者基础代谢较差，患者的全身状况得不到改善，加上车辆的颠动，极易造成途中病情变化；2）咳嗽、咳痰、鼾声等特征性的表现，在行驶途中易被烦躁、面红、呛咳等非特异性的表现取代，转移了医生的注意力；3）气管插管是否有不易察觉的搏动，特别是插管五天以上的患者，途中容易造成气道静脉破损而大出血。（2）行前对车载设备、车辆状况和颠簸度的了解。设备的特性，电源使用时间，前往目的地的路况（公路等级），是保证转运工作顺利完成的前提。

1.2.6 转运中风险防范 （1）转运过程中严密监测生命体征及神志情况，备齐抢救物品，发现异常，随时处理。（2）转运途中突然出现呼吸心脏骤停，立即就近抢救，沿途城市急救中心都是可信赖的求助对象。（3）做好转运中记录，每30min记录1次，记录内容包括患者的监测指标数值、意识状态、检查或治疗期间情况以及转运过程中发生意外的救治等，有助于转运护士判断患者在转运过程中的病情变化。

1.2.7 转运后风险防范 转运后及时与接诊科室进行信息沟通，传达车辆到达具体时间、患者病情变化与处置过程等，便于院内人员做好相应接诊工作，达到与接诊科室的“无缝隙”交接，实现院外转诊的环节化，细节化护理［3］，实现院外院内一站式绿色通道服务，避免抵达后因接诊不及时，导致延误患者救治而引起的纠纷。

1.2.8 建立持续质量改进 每季度分析转运工作流程，评价监测转运护理风险管理措施的可行性和有效性，将转运中意外、院际间反馈信息通知到位以改进护理质量。

1.3 统计学方法 转诊情况分别按院际转诊患者的年龄段、院际转诊的病种、出车里程数和不良事件发生例数进行统计。

2 结果

2.1 院际转诊例数与患者病种分类构成比 院际转诊中男472 例，占63.0%，女277 例，占37.0%；年龄段集中在18 ～60 岁；转诊病种以创伤尤其是颅脑损伤为主。其中240 例需机械通气支持，730例患者安全转送回医院，10例途中要求停止转运，死亡9例。见表1。

表1 本组院际转诊例数与患者病种分类构成比

2.2 转诊里程数分布 见表2。

表2 转诊里程数分布

2.3 转诊不良事件发生例数分布 见表3。

表3 转诊不良事件发生例数分布

3 讨论

3.1 院际转运风险分析 危重患者院际转运具有病情危急、复杂多样、路途颠簸、时间长、急救环境及药品设备有限等特点，易造成途中患者发生并发症的风险增加甚至导致死亡，具有很大风险和挑战。具体分析存在如下情况：转运核心制度落实不到位、未执行正确的操作规范等医疗管理方面风险；缺乏训练有素的医务人员和有效的监护治疗手段，以及不熟悉专科抢救流程，缺乏动态观察病情的能力等转运人员资质欠缺风险；医疗文书书写简单，不规范，未具体描述患者的病情及阳性体征，缺乏连续性的动态变化以及错记、漏记等医疗文书书写风险；沟通过程中由于医患双方信息不对等，加之急于抢救造成医务人员言语简单，态度生硬等造成的医患沟通风险；转运患者病情危重、病种复杂、年龄范围大、个体差异性大等患者自身因素风险；法律知识欠缺，没有及时尽到病情告知义务等法律风险。

3.2 院际转运途中不良事件原因分析与处理措施

由于院际转运患者路途遥远，存在着许多安全隐患，除患者本身的病情变化外，还包括环境及硬件（转运通道、运输工具）、意外事件的发生等，具体表现为：呼吸心跳骤停，窒息或呼吸困难，行驶中输液滴速过慢或过快，管道滑脱，氧气供给不当，设备故障，发现病情变化不能及时处理等，其中输液滴速过慢或过快102例（13.6%）发生率最高，这可能与车速及颠簸和转向均对车内输液产生影响有关，以高速公路为例（40滴／min，计时3min）车速50km／h，误差±1 滴；车速80km／h，有顿滴现象，误差±6滴，车速100km／h，涌滴和停顿现象＞2次，误差较大，正常行驶状况下，少8～10滴／min。因此，所有转运车辆均应常规配备输液泵或微量泵，以准确调节滴速，保障患者输液护理质量。其中供氧中断12例（1.6%），可能与转运半径大较大（里程数＞300km），使用呼吸机机械辅助通气等相关因素有关。因此，在评估患者病情时，要充分考虑其用氧需求：是否需要机械通气，氧气浓度的要求等，重症颅脑损伤患者在院外转运中最好应用便携式转运呼吸机［4］，再根据目的地远近准备充足的氧气，而转运车辆由于医疗仓空间有限，不足以提供远距离氧气贮备，而里程数＞300km 的转运患者不断增加，已达到209例（21.9%），因此，构建区域性危重症患者转运网络就显得尤为必要，加入该转运网络的医疗机构都是转运车辆途中抢救设备、物品及药品的补给站，从而保证了转运半径较大（里程数＞300km）患者救治的安全性与连续性。

3.3 构建危重患者转运风险管理预警机制，提高危重患者院际转诊的转运水平 危重患者的转运是目前“120”承担的风险极大的一项工作，尤其是高危妊娠产妇转运［5］，途中一旦发生患者死亡事件，患者家属极有可能因情绪失控做出不可预知行为，如扣留转运人员与车辆，因此，构建中西部危重症患者转运网络［6］，建立起区域性危重症患者转运风险管理预警机制十分必要，目前初步形成了以我院自主型急救中心为中心，郑州市紧急医疗救援中心为平台向周围辐射，集转运、通讯联络和培训为一整体的特殊医疗系统，加入该转运网络的省内医疗机构都可通过该网络加入到院际转运当中，一旦患者呼吸心跳骤停，加入该网络的沿途城市急救中心都是可利用的急救资源。

目前，我们已经初步建立起区域性危重患者转运风险管理预警机制，形成以我院自主型急救中心为中心，郑州市紧急医疗救援中心为平台，集转运、通信联络和培训为一体化向周围辐射的特殊医疗系统，但由于危重患者特别是危重患儿及高危孕产妇的转运量呈明显上升趋势以及随着转运病种呈现多样化态势，给尚处于初始阶段的院际转运带来了更大的风险，易造成转运过程中患者各种不良事件的发生甚至救治上的延误；下一步，在继续完善区域性危重症患者转运风险管理预警机制基础上，应不断加强对院际转运的有序管理和精心护理，制订特殊患者及专科风险防范措施与预案，降低转运不良事件的发生率，以达到较高的区域性危重症患者转运救治水平。

［1］ 吕传柱，周才旺，张玉霞，等.院前急救在急救医学与医疗卫生服务体系中的重要作用［J］.中国急救医学，2002，22（6）：370.

［2］ Agape R.Transit cure medicine：critical link［J］.Crypt Care Med.2004，32（2）：305-306.

［3］ 阮海林，杨春旭，丁爱国，等.6 646例院前急救与转运患者的疾病谱研究［J］.中国全科医学，2005，8（20）：1689.

［4］ 王桂玲.应用呼吸机的重症颅脑损伤患者在院外转运中的护理［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7（6）：585-586.

［5］ 张素玮，杜丽云.危重症孕产妇院内转运的安全护理［J］.中国医学创新，2012，9（30）：62-63.

［6］ 薛莹莹，银羽，成怡冰，等.区域性重症患儿转运网络转运2 031例患儿疾病谱分析［J］.中国实用医药，2013，8（10）：66-67.