心电图fQRS波对STEMI患者住院期间发生不良心血管事件的预测作用

夏伟，刘少颖(天津市第一中心医院，天津300192)

心电图fQRS波对STEMI患者住院期间发生不良心血管事件的预测作用

夏伟，刘少颖
(天津市第一中心医院，天津300192)

摘要:目的分析碎裂QRS(fQRS)波对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期间发生不良心血管事件的预测作用。方法STEMI患者211例，入院后接受经皮冠状动脉介入(PCI)或溶栓治疗，根据入院时ST段抬高导联是否存在fQRS波分为fQRS组与非fQRS组，观察比较两组住院期间不良心血管事件的发生情况。结果fQRS组、非fQRS组心脏射血分数(EF)分别为36%±12%、51%±13%，EF＜35%分别为59、17例，发生不良心血管事件中的血流动力学不稳定分别为53、21例，心电不稳定分别为49、12例，死亡分别为18、4例，两组比较，P均＜0.05。心电图存在fQRS波、Grace评分＞140分、EF＜35%是STEMI患者住院期间发生不良心血管事件的独立预测因子。结论STEMI患者存在fQRS波是其住院期间发生不良心血管事件的独立预测因子。

关键词:碎裂QRS波;心肌梗死;急性ST段抬高型心肌梗死;不良心血管事件

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床上常见的心血管急症，也是心脏性猝死的重要原因。STEMI治疗的原则是尽早恢复心肌的血液再灌注，缩小心肌缺血坏死的范围，其中有效的溶栓治疗及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是实现冠脉血管再通的方法。碎裂QRS(fQRS)波作为一心电图表现，在冠心病领域中具有重要的临床价值。本研究旨在探讨fQRS对STEMI患者住院治疗期间发生不良心血管事件的预测作用，为临床提供参考依据。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年1～3月在天津市第一中心医院心内科就诊并且入院后选择急诊溶栓或急诊PCI的211例STEMI患者，排除既往有陈旧性心肌梗死病史或存在束支传导阻滞的患者。

1.2资料收集及分析方法fQRS波诊断标准参照郭继鸿［1］报道标准。根据入院时ST段抬高导联是否存在fQRS波，分为fQRS组与非fQRS组。溶栓再通的判断标准参照文献［2］标准。详细记录每一位入选患者的基本资料，包括性别、年龄、糖尿病史、高血压史、冠心病史、心衰病史、既往是否行冠脉搭桥或PCI治疗及吸烟史。记录患者本次入院时心率、血压、心电图、发病到就诊的时间间隔、急性心肌梗死的部位。记录入院后心脏超声及冠脉造影结果、血肌酐、心肌酶、入院24 h内给予的药物治疗并对每一位患者进行Grace评分。观察记录两组不良心血管事件发生情况，患者住院期间是否出现血流动力学不稳定(出现心衰或休克或非药物原因导致的收缩压＜90 mmHg)、心电不稳定(出现室性心动过速或室颤或房室传导阻滞)或死亡。数据处理采用SPSS21.0统计软件;计量资料组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，各组住院期间不良心血管事件的发生风险采用多因素Logistic回归分析; P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

fQRS组130例、非fQRS组81例。fQRS组、非fQRS组男性分别为73、49例，年龄分别为(63.3±19.8)、(61.1±18.8)岁，高血压分别为70、46例，糖尿病分别为74、50例，冠心病分别为31、22例，吸烟分别为93、60例，行冠状动脉旁路移植术或PCI分别为21、13例，前壁心梗分别为77、49例，下壁心梗分别为45、27例，右室心梗分别为8、5例，心脏射血分数(EF)分别为36%±12%、51%±13%，EF＜35%分别为59、17例，GRACE评分＞140分分别为9、2例，发病到就诊时间＜8 h分别为107、73例，发病到就诊时间＜12 h分别为118、78例，使用阿司匹林分别为130、80例，使用氯吡格雷分别为127、81例，使用β-阻滞剂分别为77、49例，使用血管紧张素转化酶抑制剂分别为115、75例，溶栓治疗(单纯溶栓治疗、溶栓+补救PCI治疗及溶栓+择期PCI治疗)分别为46、38例，急诊PCI治疗分别为84、43例。两组EF、EF＜35%、GRACE评分＞140分比较，P均＜0.05。fQRS组溶栓治疗患者中22例(48%)溶栓失败，非QRS组10例(26%)溶栓失败，两组比较，χ2=4.083，P=0.043。fQRS组PCI治疗患者中39例(46%)为冠脉三支病变，非QRS 组12例(28%)为冠脉三支病变，两组比较，χ2=4.060，P=0.044。fQRS组、非fQRS组发生不良心血管事件中的血流动力学不稳定分别为53、21例，心电不稳定分别为49、12例，死亡分别为18、4例，两组比较，P均＜0.05。其中，fQRS组溶栓治疗、急诊PCI治疗发生血流动力学不稳定分别为33、20例，心电不稳定分别为30、19例，死亡分别为15、3例，两者比较，P均＜0.05。非fQRS组溶栓治疗、急诊PCI治疗发生血流动力学不稳定分别为15、6例，心电不稳定分别为8、4例，死亡分别为3、1例，两者比较，P均＞0.05。fQRS组、非fQRS组死亡患者中溶栓治疗分别为15、3例，急诊PCI治疗分别为3、1例。两组溶栓治疗比较，P＜0.05。多因素logistic回归分析提示，心电图存在fQRS波(OR=1.108，95%CI:1.032～1.189，P=0.005)、GRACE评分＞140 分(OR=3.116，95%CI:1.604～6.052，P=0.001)、EF ＜35% (OR=2.449，95% CI: 1.374～4.364，P=0.002)是STEMI患者住院期间发生不良心血管事件的独立预测因子。

3　讨论

急性心肌梗死患者心电图存在fQRS波的发生机制主要与以下因素有关［1］:梗死区内阻滞;梗死区周围阻滞;多灶性梗死;局部心肌瘢痕理论;细胞间阻抗的变化。据以往报道，fQRS波在急性冠脉综合征中的发生率为34.9%～60.1%［3，4］，考虑差异主要与评估fQRS波的时间不同有关。另外，患者的入选标准(是否除外陈旧性心肌梗死及束之传导阻滞)及不同观察导联也会导致观察结果的差异。本研究(未统计入院后选择保守治疗的患者)发现fQRS波在STEMI中的发生率约为61.6%。

本研究fQRS组与非fQRS组在性别构成、年龄、既往病史、吸烟史、本次急性心肌梗死的部位、发病到就诊时间及入院24 h内的治疗方面无显著差异。但fQRS组EF值较非fQRS组低，提示该组患者心肌坏死面积大、冠脉病变程度严重，这与以往的研究［5～7］相符合。且fQRS组冠脉三支病变患者所占比例高于非QRS组，也证实了以上结论。本研究发现在住院期间fQRS组患者血流动力学不稳定、心电不稳定及死亡的患者所占比例明显高于非fQRS组，两组在入院后治疗方面不存在显著差异，考虑其原因同样与fQRS组患者冠脉病变严重、心肌缺血坏死的面积大及EF值低有关。本研究将fQRS组、非fQRS组按照患者入院后进行溶栓治疗或急诊PCI治疗分为两亚组进行分析。发现fQRS组溶栓治疗患者血流动力学不稳定、心电不稳定及死亡的患者所占比例高于急诊PCI治疗;非fQRS组溶栓治疗患者较急诊PCI患者事件的发生有增高趋势，但两组比较无统计学差异。考虑此结果与fQRS组患者冠脉病变严重、心肌缺血坏死的面积大、溶栓不能有效开通病变血管、溶栓失败需要行补救PCI的比例高有关。另外，fQRS组46例患者选择溶栓治疗，22例溶栓失败;非fQRS组38例患者选择溶栓治疗，10例溶栓失败，两组比较有统计学差异，也证实了以上结论。本研究将22例死亡患者按照治疗方法进行分组，结果发现fQRS组溶栓治疗患者的病死率高于非fQRS组，而两组急诊PCI治疗患者的病死率比较无统计学差异。fQRS波比超急性期T波及损伤性ST段改变出现晚，多数在心肌缺血发生后的几小时或十几小时出现，还可能在急性心肌缺血发生几天后出现［3，4，8］。本研究发现fQRS组患者存在就诊时间延迟的趋势(差异无统计学意义)，这可能也是溶栓效果不佳的原因。fQRS波是急性心肌梗死患者心肌缺血及心肌瘢痕的心电图表现［9～11］，而心肌缺血程度、心肌瘢痕与患者预后不良有关。研究［12～14］提示，心电图有fQRS波者心肌冠脉血流灌注异常的情况显著升高，其对心源性死亡的预测价值明显高于无fQRS波者。多因素logistic回归分析提示心电图存在fQRS波是STEMI患者住院期间发生不良心血管事件的独立预测因子。

综上，STEMI患者心电图发现fQRS波，提示冠脉病变严重、心肌缺血损伤程度严重。fQRS波是STEMI患者住院期间发生不良心血管事件的独立预测因子，其对STEMI高危患者有预警作用，应当引起高度重视。对心电图中存在fQRS波的STEMI患者应尽早实行急诊PCI治疗，以降低患者的病死率并改善患者预后。但本研究存在一定的局限性，如样本例数不大、为单中心研究。本研究过程中未观察心电图fQRS波的变化，心电图fQRs波持续存在与fQRs波消失对住院期间发生不良心血管事件的影响仍不明确。另外，本研究没有进行长期随访，存在fQRS波STEMI患者的远期预后需进一步深入研究。

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(收稿日期:2014-12-06)

文章编号:1002-266X(2015) 19-0068-03

文献标志码:B

中图分类号:R542.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.025